pondělí 15. září 2014

(EKG kazuistika) AV blok 3. stupně a asystolie

V tomto článku se blíže podíváme na EKG kazuistiku #54. Je to jedno z těch náročnějších EKG, nicméně zas tak obtížné není. Stačí k EKG přistupovat systematicky. Každý by měl mít svůj systém jak hodnotit EKG. Akce, frekvence, rytmus, ST-T ..atd. Na pořadí nezáleží, jde jen o to, abychom něco důležitého nepřehlédli.




Kazuistika
38letý pacient přijat pro synkopu v sedě. ECHO s normálním nálezem, kardiomarkery negativní. Jak popíšete jeho EKG?
























Hodnocení EKG by se vždy mělo skládat ze dvou částí: z popisu a z interpretace. Bohužel, interpretace často chybí. Interpretaci významně ovlivňuje klinický kontext daného případu. Vysoká voltáž QRS komplexů může znamenat něco úplně jiného u 25letého hubeného sportovce a něco jiného u 68letého hypertonika.


Popis EKG:
  • Akce srdeční je pravidelná (viz obrázek) 





  • Frekvence cca 45/min, čili bradykardie  
  • Rytmus sinusový (vidíme pozitivní P vlny ve II,III,aVF a negativní P vlny v aVR)
  • Osa intermediární                   Jak odhadnout sklon osy?
  • PR interval - nelze určit, mění se
  • QRSd interval 110ms
  • QTc interval 381ms                Jak odhadnout QTc interval?
  • Hypertrofie: nejsou přítomné známky hypertrofie komor či síní
  • ST-T úseky: bez signifikantních ST denivelací


Interpretace EKG: 

První problém, který musíme u toho EKG vysvětlit: O jakou arytmii se jedná?

K tomu musíme zhodnotit:
  • Jsou přítomné P vlny?                                                        ANO
  • Jsou tyto P vlny v rámci možností pravidelné?                  ANO
  • Jsou QRS komplexy pravidelné?             ANO - svědčí proti AV.bloku 2.stupně 
  • Jsou PR intervaly stabilní?                       NE - svědčí proti AV bloku 1.stupně a Mobitz 2
  • Prodlužují se postupně PR intervaly?       NE - svědčí proti vyloučili i Mobitz 1 (Wenckebach)

Shrňme si to: pravidelné sinusové P vlny, pravidelné QRS komplexy a měnící se PR intervaly bez Wenckebachových period. Na tomto EKG vidíme AV blokádu 3.stupně. Sinusové P vlny si jdou svým vlastním rytmem a QRS komplexy jiným. Síňe a komory se elektricky vzájemně neovlivňují. Viz laddergram. 
Jak číst laddergram?
V AV uzlu je schematicky červeně znázorněna úroveň bloku v AV uzlu.













Měl bych zmínit jednu důležitou věc. Jistě jste si všimli, že P vlny nejsou ani zdaleka dokonale pravidelné. Vidíme, že se P vlny kolem QRS komplexů "shlukují". Dvě P vlny, které mají mezi sebou QRS komplex mají vyšší frekvenci, než dvě P vlny, které mezi sebou QRS komplex nemají.










Jedná se takzvanou ventrikulofázickou sinusovou arytmii. Není jasné proč vzniká. Jedna z hypotéz má za to, že při kontrakci komory (QRS komplex) dojde k lepšímu prokrvení sinusového uzlu, který krátkodobě zrychlí, a tak přichází následující P vlny dříve. Naopak jiná hypotéza předpokládá, že při kontrakci komory (QRS komplex) tlaková vlna podráždí karotická tělíska a cestou nervus vagus přechodně SA uzel zpomalí.



Co by měl splňovat AV blok 3.stupně:

  • Únikový rytmus, ať už junkční nebo idioventrikulární, by měl být prakticky vždy velmi pravidelný. Je to způsobeno tím, že dolní část převodního systému, kde únikové rytmy vznikají, je relativně málo ovlivňována sympatikem a parasympatikem.    = QRS komplexy by měly být pravidelné, pokud nejsou pravidelné, s největší pravděpodobností se nejedná o AV blok 3.stupně
  • A-V disociace. P vlny se nepřevádí na komory, běží si vlastní frekvencí bez ohledu na QRS komplexy. AV blok 3.stupně má vždy A-V disociaci, to ale neznamená, že každá AV disociace je AV blok 3.stupně.  = PR interval se mění a netvoří typické Wenckebachovy periody
  • A-V disociace při AV bloku 3.stupně je často isoarytmická, to znamená že frekvence P vln je velmi blízká frekvenci QRS komplexů a to pak samozřejmě znesnadňuje správnou interpretaci. = V našem případě mají naštěstí P vlny o něco rychlejší frekvenci než QRS komplexy, což nám usnadnilo interpretaci.
  • P vlny by měly mít možnost převést se na komory, tzn. že by se na EKG měly objevit ve všech částech R-R intervalu (= těsně za QRS, v T vlně, na konci T vlny, za T vlnou, před QRS komplexem) a i přes to se nepřevést na komory. = Náš případ tuto podmínku splňuje (pokud přimhouříme oči). 










Další část interpretace:
Jaký je původ QRS komplexů?
QRS komplexy jsou lehce rozšířené. Jelikož víme, že se jedná o AV blokádu 3.stupně a mezi síní a komorou není žádné elektrické spojení, musí QRS komplexy patřit tzv. únikovému rytmu. 

Jak vzniká únikový rytmus?
Buňky specializovaného převodního systému srdce mají schopnost samy automaticky generovat elektrický vzruch a tak aktivovat srdeční stah. Sinusový uzel ovládá srdeční frekvenci jen proto, že jeho buňky generují vzruch nejrychleji. Buňky v sinusovém uzlu generují v klidu vzruchy s frekvencí asi 80/min a tak nepustí ostatní buňky v převodním systému "ke kormidlu". Pokud však z nějakého důvodu SA uzel přestane srdce ovládat, převezme kormidlo nižší důstojník: AV uzel (=junkce). Vzniká tak junkční únikový rytmus.
           Buňky v AV uzlu generují vzruchy s frekvencí okolo 40/min. Pokud by nefungoval ani AV uzel, na řadu příjdou specializované buňky v komorách. Ty generují vzruchy frekvencí asi 30/min.

V případě našeho EKG je QRS komplex relativně štíhlý a frekvence je 40/min, příliš rychlá na idioventrikulární rytmus. Jedná se tedy nejspíše o junkční únikový rytmus z oblasti dolní části AV uzlu, nebo z oblasti Hisova svazku. Horní část AV uzlu je zablokována. 
Frekvence jednotlivých pacemakerů v srdci. Zdroj: thepad.pm





Finální interpretace:
Sinusový rytmus s AV blokádou 3. stupně s junkčním únikovým rytmem s frekvencí cca 45/min.



Pojdmě si ukázat, proč je AV blok 3. stupně tak nebezpečný. Pokud při AV bloku 3.stupně přestane fungovat únikový rytmus, dochází k asystolii (v tomto případě je přesnější výraz "ventricular standstill" - komory stojí, síně se stahují - tzn. o úplnou asystolii se nejedná, nicméně pro pacienta to rozdíl není).
Na následujícím EKG vidíme stejného pacienta, u kterého náhle vynechá únikový rytmus.







Vidíte asystolii, nebo přesněji řečeno tzv. "ventricular standstill", systola síní je totiž přítomná. Takto vznikají synkopy nebo až náhlá smrt u pacientů s AV blokádou 3.stupně.




sobota 23. srpna 2014

(SOUHRN) Důležité doporučené postupy

V tomto příspěvku najdete odkazy na ty nejdůležitější doporučené postupy a další důležité dokumenty. Seznam bude průběžně doplňován. Doporučené postupy budou rozdělené podle tématu, kterému se věnují a dále podle data vydání. Zaměřuji se zejména na dokumenty důležité pro kardiology. Prosím pokud víte o doporučeném postupu, který bych měl doplnit, napište mi do komentářů.



Arteriální hypertenze
- Ambul. monitorování krevního tlaku u dětí a dospívajících (2014, v angličtině)
  -> American Heart Association
- Arteriální hypertenze (2013, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology + European Society of Hypertension
- Alternativní způsoby snižování krevního tlaku (2013, v angličtině)
  -> American Heart Association
- Hypertenze u seniorů (2011, v angličtině)
  -> American College of Cardiology




 Chlopenní vady
- Chlopenní vady (2014, v angličtině)
  -> American Heart Association, American College of Cardiology
- Fetální srdeční onemocnění (2014, v angličtině)
  -> American Heart Association
- Chlopenní vady (2012, v angličtině)
   -> European Society of Cardiology, European Association for Cardio-Thoracic Surgery
- Vrozené srdeční vady v dospělosti (2010, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, Association for European Pediatric Cardiology





 Endomyokardiální biopsie
Endomyokardiální biopsie (2007, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, American College of Cardiology, American Heart Association,         Heart Failure Society of America, Heart Failure Association




 Diabetes
- Diabetes mellitus 1.typu a kardiovaskulární onemocnění (2014, v angličtině)
  -> American Heart Association, American Diabetes Association
- Diabetes, prediabetes a kardiovaskulární choroby  (2013, v angličtině)
   -> European Society of Cardiology, European Society for the Study of Diabetes





 Dyslipidémie
- Hypercholesterolémie (2013, v angličtině)
  -> American Heart Association, American College of Cardiology
- Dyslipidemie (2011, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society, European Association for
       Cardiovascular Prevention & Rehabilitation





 Onemocnění aorty
- Onemocnění aorty (2014, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology




EKG
- Opoždění displayů EKG telemetrií v nemocnici (2012, v angličtině)
  -> American Heart Association
- Interpretace EKG u novorozence (2002, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology





 Implantace kardiostimulátoru/resynchronizační terapie/ICD
- Implantace ICD u pacientů špatně/málo zastoupených v klinických studiích (2014, v angličtině)
  -> American College of Cardiology, Heart Rhythm Society, American Heart Association
- Kardiostimulace a resynchronizační terapie (2013, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, European Heart Rhythm Association
- Kardiostimulace a resynchronizační terapie (2012, v angličtině)
  -> American College of Cardiology, American Heart Association, Heart Rhythm Society
- Edukační a psychologické postupy zlepšující outcome po implantaci ICD (2012, v angličtině)
  -> American Heart Association





 Infekční endokarditida
- Infekční endokarditida (2009, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, European Society of Clinical Microbiology and Infectious 
      Diseases, International Society of Chemotherapy for Infection and Cancer




 Ischemická choroba srdeční
- Akutní koronární syndromy bez ST elevací (2014, v angličtině)
  -> American Heart Association, American College of Cardiology
- Revaskularizace myokardu (2014, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, European Association for Cardio-Thoracic Surgery, European          Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions
PCI v nemocnicích bez kardiochirurgie (2014, v angličtině)
  -> American College of Cardiology, American Heart Association, Society for Cardiovascular 
      Angiography and Interventions
- Stabilní ICHS (2013, v angličtině)  a  Dodatek k těmto guidelines (2014, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology
- STEMI (2013, v angličtině)
  -> American College of Cardiology, American Heart Association
- Akutní koronární syndromy bez ST elevací (2012, v angličtině)
  -> American College of Cardiology, American Heart Association
- STEMI (2012, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology
- Třetí univerzální definice infarktu myokardu (2012, v angličtině)
 -> European Society of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation, American       College of Cardiology Foundation
- Stabilní ICHS (2012, v angličtině) a dodatek (2014, v angličtině)
  -> American College of Cardiology, American Heart Association
- Akutní koronární syndromy bez ST elevací (2011, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology
- Perkutánní koronární intervence (2011, v angličtině)
  -> American College of Cardiology, American Heart Association
- Aortokoronární bypass (2011, v angličtině)
  -> American College of Cardiology, American Heart Associaton





Ischemická choroba dolních končetin
- Onemocnění periferních tepen (2011, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology




 Fibrilace síní
- Fibrilace síní (2014, v angličtině)
  -> American Heart Association, American College of Cardiology, Heart Rhythm Society
- Fibrilace síní (2012, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, European Heart Rhythm Association




 Perikardiální onemocnění
 - Nemoci perikardu (2004, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology




 Plicní embolie
- Akutní plicní embolie (2014, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, European Respiratory Society
Plicní embolie (2008, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology




 Plicní hypertenze
Plicní hypertenze (2009, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, European Respiratory Society, International Society of Heart 
      and Lung Transplantation




 Prevence
- Prevence CMP a TIA (2014, v angličtině)
  -> American Heart Association, American Stroke Association
- Odhad kardiovaskulárního rizika (2013, v angličtině)
  -> American Heart Association, American College of Cardiology
- Prevence KV onemocnění - životní styl (2013, v angličtině)
  -> American Heart Association, American College of Cardiology
- Obezita a nadváha u dospělých (2013, v angličtině)
  -> American Heart Association, American College of Cardiology
- Prevence kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi (2012, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology
- Odhad 10letého kardiovaskulárního rizika, projekt SCORE (2003, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology




 Pre-, peri- a postoperační péče o pacienty s kardiovaskulárním onemocněním
Odhad kardiovaskulárního rizika a perioperační management u nekardiální operace (2014, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, European Society of Anaesthesiology
Perioperativní hodnocení kardiovaskulárního stavu při nekardiální operaci (2014, v angličtině)
  -> American Heart Association, American College of Cardiology
Betablokátory podávané perioperačně u nekardiální operace (2014, v angličtině)
  -> American College of Cardiology, American Heart Association




 Synkopa
- Synkopa (2009, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology




 Srdeční selhání
- Srdeční selhání (2013, v angličtině)
  -> American College of Cardiology, American Heart Association
- Akutní a chronické srdeční selhání (2012, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, Heart Failure Association
- Rozhodování u pacientů s pokročilým srdečním selháním (2012, v angličtině)
  -> American Heart Association




 Kardiomyopatie
- Hypertrofická kardiomyopatie (2011, v angličtině)
  -> American Heart Association, American College of Cardiology
- Hypertrofická kardiomyopatie (2003, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, American College of Cardiology




 Supraventrikulární arytmie
- Supraventrikulární arytmie (2003, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, American College of Cardiology, American Heart Association





 Komorové arytmie
- Komorové arytmie a prevence náhlé srdeční smrti (2006, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, American College of Cardiology, American Heart Association,
       European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society


 Kardiovaskulární choroby v těhotenství
- Kardiovaskulární onemocnění v těhotenství (2011, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology, European Society of Gynecology, Association for European 
      Pediatric Cardiology, German Associety for Gender Medicine




 Zobrazovací metody
- Role neinvazivního testování v klinickém hodnocení žen s podezřením na ICHS (2014, v angličtině)
  -> American Heart Association




 Ostatní
- Ankle-brachial index, měření a interpretace (2012, v angličtině)
  -> American Heart Association
- Ateroskleróza karotid a vertebrálních tepen (2011, v angličtině)
  -> American Heart Association, American College of Cardiology
- ACE inhibitory u kardiovaskulárních onemocnění (konsensus expertů, 2004, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology
- Betablokátory (konsensus expertů, 2004, v angličtině)
  -> European Society of Cardiology
- Použití antiagregancií (konsensus expertů, 2004, v angličtině)
 -> European Society of Cardiology


čtvrtek 19. června 2014

(ZAČÁTEČNÍCI) Dilatační kardiomyopatie

Kardiomyopatie jsou strukturální a funkční onemocnění myokardu, u kterých jsme jako příčinu vyloučili ischemickou chorobu srdeční, arteriální hypertenzi, chlopenní vadu a vrozenou srdeční vadu. Dilatační kardiomyopatie má navíc dilatovanou levou a někdy i pravou srdeční komoru a je spojena s těžkým poškozením jak systolické, tak i diastolické funkce. EF levé komory je 40% a méně. Dilatační kardiomyopatie je velmi častým podkladem chronického srdečního selhání v naší populaci. 




CAVE: Pacient s dilatační kardiomyopatií samozřejmě může mít i ICHS nebo například chlopenní vadu, POKUD ale nejsou v takovém rozsahu, aby poškození srdce způsobily samostatně.

- Příklad:
Pokud má pacient dilatovanou levou komoru a těsnou stenózu periferie RIA, má sice ICHS, ale stenóza periferní části jedné tepny nevysvětluje difuzní hypokinezu. Tomu říkáme koincidenci ICHS a dilatační kardiomyopatie.



Etiologie:

  • stav po dříve proběhlé myokarditidě (symptomatické či asymptomatické)
  • idiopatická (cca 1/3 z toho jsou familiární)
  • alkoholická
  • toxický efekt léků (cytostatika - antracyklin)
  • peripartální kardiomyopatie
  • endokrinní a nutriční příčiny - vzácné



Klinický obraz:
  • první projev je nejčastěji námahová dušnost, která postupně může progredovat až do NYHA IV
  • asthma cardiale
  • pokud selhává i pravá komora objevují se i otoky, ascites až anasarka



Diagnostika:

-> Fyzikální vyšetření:

  • poslechově nad plícemi vlhké chrůpky, či exspirační pískoty/vrzoty
  • přikrácený poklep (fluidothorax)
  • rozšířený srdeční stín
  • zdvihavý úder hrotu
  • cval 
  • otoky dolních končetin, ascites až anasarka


-> Skiagram hrudníku (RTG S+P):

  • zvětšený srdeční stín
  • kardiothorakální index nad 0,5 (srdce vyplňuje více než polovinu šířky hrudníku na RTG)
  • mohou být známky městnání v plicním oběhu, event. až plicní edém
  • fluidothorax
  • CAVE: obtížně odlišitelné od velkého perikardiálního výpotku
  • Dilatační kardiomyopatie na RTG S+P.
    Zdroj: Radiopaedia.org









































-> EKG:

  • neexistuje specifický nález pro dilatační kardiomyopatii
  • časté abnormality jsou raménkové blokády, fibrilace síní, známky hypertrofie LK
  • difuzní fibróza myokardu může vést ke snížené voltáži na EKG
  • může být přítomná i hypertrofie pravé komory a síní
  • ve svodech V1-V4 mohou být patologické Q kmity i když pacient infarkt neprodělal (pseudoinfarkt)
  • zcela normální nález na EKG téměř jistě vylučuje těžkou systolickou dysfunkci
EKG pacienta s dilatační kardiomyopatií. Vidíme známky hypertrofie levé komory, dále přetížení pravé i levé síně (P vlna je výrazně bifázická ve V1 s vysokou úvodní pozitivní výchylkou). Rytmus je sinusový s několika SVES.
Zdroj: www.lifeinthefastlane.com




-> ECHO:

  • Dilatace srdečních oddílů (vždy levé komory). 
  • Difuzní hypokineza levé komory.
  • Mohou být známky hypertrofie komor a/nebo plicní hypertenze.

Příklad obrazu dilatační kardiomyopatie na transthorakálním echokardiogramu. Vidíme 4dutinovou projekci z hrotu. Levá komora i ostatní oddíly jsou dilatované. Ejekční frakce levé komory je odhadem 20%.



Stejný pacient, tentokrát parasternální krátká osa v úrovni papilárních svalů. Opět vidíme difuzní hypokinezu dilatované levé komory.




-> Selektivní koronarografie:


  • U dilatační kardiomyopatie je na SKG buď normální nález, nebo stenózy které dostatečně nevysvětlují dilataci a dysfunkci LK.


Toto je nález na selektivní koronarografii u pacienta s dilatační kardiomyopatií. Vidíme normální nález na pravé věnčité tepně (ACD).


Stejný pacient. Normální nález na ramus interventricularis anterior (RIA) a na ramus circumflexus (RCx).




-> Ventrikulografie:

  • Ventrikulografii provádíme nejčastěji při selektivní koronarografii. Je to zobrazení funkce a velikosti levé komory nastříknutím rentgen-kontrastní látky při skiaskopii. Výhodná je například u echokardiograficky špatně vyšetřitelných pacientů.

Ventrikulografie pacienta s chronickým srdečním selháním na podkladě dilatační kardiomyopatie. EFLK 20%.





-> Endomyokardiální biopsie

  • Může být použita při podezření na některé specifické typy kardiomyopatie. Dilatační kardiomyopatie sama o sobě nemá histologicky specifický nález. Nelze odlišit od hypertrofie vláken z jiných příčin.



-> Magnetická rezonance srdce:

  • Je zlatým standardem při zobrazení dilatace srdce a EFLK. Dokáže odlišit vzácnější kardiomyopatie a pomáhá ve sporných případech. Paušálně u všech pacientů s podezřením na dilatační kardiomyopatii se neprovádí.




Prognóza
- Při příznacích chronického srdečního selhání umírá do jednoho roku cca 20% pacientů.




Terapie:
  • Nejdůležitější je samozřejmě terapie vyvolávající příčiny. Ta je ale u dilatační kardiomyopatie velmi často neznámá.
  • Podpůrná terapie s průkazem snížení mortality: BETABLOKÁTORY, ACE-INHIBITORY (ev.sartany) a u pacientů s EFLK pod 35% (STEMI guidelines ESC uvádí pod 40%) blokátory aldosteronového receptoru (spironolakton/eplerenon). U pacientů s idiopatickou DKMP může tato terapie vést k výraznému zlepšení funkce levé komory, dokonce až k úplné normalizaci.
  • Podpůrná terapie bez průkazu snížení mortality, ale důležitá pro úlevu od příznaků: DIURETIKA (zejména kličková - furosemid).
  • Pokud do 3 měsíců od nasazení terapie srdečního selhání nedojde ke zlepšení funkce levé komory, je u pacientů s prognózou alespoň 1 rok indikována implantace ICD v primární prevenci náhlé srdeční smrti.
  • U pacientů s LBBB nebo s velmi prodlouženým QRS komplexem je další možností implantace CRT-D eventuálně CRT-P. Více najdete v tomto článku.
  • Pokud naše terapie selhává, další možností jsou pumpy nahrazující funkci levé komory, tzv. LVADs (Left Ventricular Assist Devices).
  • Poslední možností je transplantace srdce.




Zobrazení jednoho z několika typů LVADs. Přeskočte úvod videa na 0:30s.





Souhrn:
  • Dilatační kardiomyopatie je v České republice velmi častá diagnóza, která mívá špatnou prognózu.
  • Nejdůležitější v diagnostice DKMP je echokardiografie.
  • Mortalitu u DKMP snižují: betablokátory, ACE inhibitory /sartany/, u pacientů s EFLK 35% blokátory receptorů pro aldosteron, a u vhodných pacientů implantace ICD, eventuálně CRT-D.
  • Diuretika (krom blokátorů aldosteronových receptorů) nesnižují mortalitu.
  • Často se jedná o diagnózu per exclusionem.



Zdroje:
- Vnitřní lékařstvím, 4.vydání, Pavel Klener et al., Galén 2011
- Guidelines ESC (Heart Failure) 2012
- Guidelines ESC (STEMI) 2012
- Speciální patologie, 2.vydání, Ctibor Povýšil, Galén 2007
- www.lifeinthefastlane.com
- www.radiopaedia.org