středa 15. července 2015

(EKG kazuistika) O jakou AV blokádu se jedná?

69letý pacient zcela asymptomatický pacient s nepravidelnou srdeční frekvencí. Jak popíšete jeho EKG?























Popis EKG:
  • akce pravidelně nepravidelná (vidíme tři trojice QRS komplexů)
  • frekvence cca 55/min
  • rytmus sinusový (vidíme pozitivní P vlny ve svodech II, III, aVF, I, aVL a negativní P vlny v aVR)
  • nejkratší PR interval má 360ms
  • QRS komplex je štíhlý
  • patol. Q kmity ve III, aVF, ploše neg. T ve III


Jak interpretujeme EKG?
Rytmus je sinusový, na komory se zřejmě převádí jen některé P vlny. Jedná se tedy o AV blokádu 2.stupně? Co musí splňovat EKG, abychom mohli diagnostikovat AV blokádu 2. stupně?
  • P vlny musí být pravidelné (malé odchylky jsou povolené).
Červeně jsem označil zřetelné P vlny. P vlny jsou pravidelné, ale dvě P vlny "chybí". Mohou se skrývat v T vlně. Jak si ale ověříme, že tam doopravdy jsou?












Stačí použít kaliper, nebo papír a tužku. P-P intervaly by měly být pravidelné. Vidíme, že v tomto případě to vychází. Modré šipky ukazují místa, kde tušíme P vlny. Tyto špatně viditelné P vlny jsou přesně načasované s červenými P vlnami.












Nyní víme, že P vlny jsou pravidelné a některé z nich se nepřevádějí na komory. Musí se tedy jednat o AV blok 2. stupně. Ale o který typ se jedná?

V tuto chvíli se musíme zaměřit na PR intervaly. Pokud jsou PR intervaly stabilní, pak se jedná o AV blok 2.stupně typ Mobitz II. Pokud se postupně prodlužují, diagnostikujeme AV blokádu 2.stupně, typ Wenckebach. V tomto případě se PR intervaly jasně prodlužují.

Co by měl tedy Wenckebach splňovat?
- progresivní prodlužování PR intervalu s vynechaným QRS komplexem na konci cyklu
 
- P vlny by měly být pravidelné, což zde jsou (samozřejmě lehká variace je možná, např. u sinus. arytmie) 
- PR-RP reciprocita (= Čím kratší je R-P interval, tím delší je následující P-R interval.




Další časté nálezy na EKG (nemusí být vždy):
- PR interval se typicky nejvíce prodlužuje mezi prvním a druhým QRS komplexem cyklu (viz předchozí obrázek, v tomto případě je největší prodloužení atypicky mezi 2. a 3. PR intervalem).

R-R interval se během cyklu progresivně zkracuje
V tomto případě se atypicky R-R interval naopak prodlužuje a to proto, že hlavní prodloužení PR intervalu nastalo mezi 2. a 3. PR intervalem a proto jsou od sebe 2. a 3. QRS komplex "odtlačeny".
- nejčastější typy cyklů jsou 3:24:3 a 5:4



Závěr:
Jak vidíme, EKG splňuje nejdůležitější podmínky pro AV blokádu 2.stupně typ Wenckebach:
P vlny jsou pravidelné, PR interval se postupně prodlužuje, až se jedna P vlna nepřevede na komory. Je splněna PR-RP reciprocita. Méně časté nálezy však toto EKG neukazuje (viz výše červeně).

Výrazně prodloužený PR interval (i ten nejkratší má 360ms), Wenckebachovy periody a štíhlý QRS komplex - to vše svědčí proto, že blokáda je na úrovni AV uzlu. Je proto méně riziková než jiné typy AV blokád.

P.S. Vzhledem k patologickým Q kmitům ve III a aVF nelze vyloučit st.p. infarktu myokardu spodní stěny v minulosti.

Nakonec jako vždy laddergram pro toto EKG. (Jak číst laddergramy?)

pondělí 13. července 2015

(EKG kazuistika) Pomalá frekvence u pacienta s kardiostimulátorem

76letý pacient s kardiostimulátorem, který má nastavený mód AAIR 60/min přichází na kontrolu, jelikož si naměřil pulz 45/min. 


Toto je záznam z programmeru, což je počítač kterým komunikujeme s implantovaným přístrojem. 




















Co je to mód AAIR?
Než rozklíčujeme co přesně se děje, je třeba si vysvětlit co znamená mód AAIR. První písmeno v kódu AAIR znamená, že přístroj stimuluje v síni (Atrium). To znamená, že elektroda přístroje je zavedená v pravé síni a když je srdeční akce příliš pomalá, přístroj pomocí této elektrody srdce aktivuje. 
Druhé písmeno v kódu AAIR značí, že přístroj snímá (sensing) vzruchy v síni. Elektroda, která je zavedená v pravé síni sleduje elektrické vzruchy a hledá vlastní srdeční akci, vlastní P vlnu.
Třetí písmeno v kódu AAIR označuje odpověď přístroje na snímanou (vlastní) P vlnu. I = inhibice. Pokud přístroj vnímá vlastní P vlnu, inhibuje stimulaci. Když jsou v síni vlastní P vlny, nemá smysl vytvářet umělé P vlny, proto je přístroj zainhibován. Poslední písmeno v kódu AAIR nám říká, že pacient má zapnutý senzor (Rate-response). Senzor je malé zařízení v přístroji, které se snaží upravit srdeční frekvenci například podle úrovně námahy. Pokud je pacient v klidu, přístroj stimuluje bazální stimulační frekvencí (tzv. LRL - lower rate limit). To je frekvence, která je pro přístroj nepodkročitelná. Pomaleji by srdce bít nemělo. Při námaze pak senzor navýší stimulační frekvenci, takže přístroj stimuluje rychleji, aby pokryl metabolické nároky těla.



Tento pacient má přístroj nastavený na AAIR 60/min. To znamená, že přístroj stimuluje v síni a snímá v síní. Pokud v síní "uvidí" vlastní P vlnu, zainhibuje se = nestimuluje. Jeho bazální stimulační frekvence je 60/min. Tento pacient má ale frekvenci jen 45/min. To znamená, že je nejspíše někde problém.

Vraťme se k úvodnímu záznamu z programeru. Co na záznamu vidíme?

Začneme prostřední částí záznamu, kde vidíme intrakardiální záznam EKG. Dobře vidíme QRS komplexy, které jsou v úvodu pravidelné a mají frekvenci 45/min - to je příliš pomalá frekvence. Poslední 2 QRS komplexy mají "správnou" frekvenci 60/min. P vlny nejsou příliš dobře vidět, ale jsou přítomné (nejlépe je viditelná P vlna před posledním QRS komplexem).


Ve spodní části záznamu je zobrazen pohled elektrody v pravé síni. Elektroda čeká v pravé síni a sleduje elektrické signály. Hledá přitom vlastní P vlny. Pokud vlastní P vlnu najde, nestimuluje (zainhibuje přístroj). 


Když se blíže podíváme na spodní část záznamu blíže, vidíme dvojice vzruchů. První vzruchy z těchto dvojic mají na začátku velice štíhlý a vysoký signál. Znázornil jsem jej červeně a je to stimulační spike. Zde přístroj pomocí elektrody v pravé síni zastimuloval. Ihned za stimulačním spikem vidíme černě označený signál. To elektroda vnímá stimulovaný vzruch. Přístroj "ví" že je to umělá aktivace síní, takže tento vzruch ignoruje.


Elektroda ale ještě vidí další velké signály asi 320ms za stimulačními spiky. Jsou to P vlny? Pomůže nám horní část záznamu:


V horní části záznamu vidíme to, co si přístroj "myslí". P označuje Pacing, S označuje Sensing. Vidíme, že dvojice jsou tvořeny P a S. Přístroj si tedy myslí, že stimuluje síň a 320ms poté vidí P vlnu. 


První část dvojic souhlasí. Stimulační spike v síních, označený "P", po kterém následuje vzruch v síních. To je správně.


Ve druhé části dvojic ale "cosi" nesedí. Uprostřed v této oblasti vidíme QRS komplexy. Síňová elektroda tyto QRS komplexy vidí jako vysoký vzruch. V horní části záznamu vidíme "S", čili sensing. Síňová elektroda si myslí, že tyto vzruchy jsou P vlny. Plete si QRS komplex s P vlnou. Síňová elektroda EKG neinterpretuje, vidí jen různě veliké vzruchy. QRS komplexy z komor v tomto případě "vnímá" omylem jako P vlny. To je příčina celého problému.


Potvzuje nám to konec záznamu. Velikost intrakardiálních signálu se zde mění. Prostřední signál QRS komplexu je výrazně nižší než ostatní signály (červeně). Když se podíváme na horní část záznamu, zjistíme že prostřední signál QRS komplexu přístroj za P vlnu nepovažuje (chybí jedno "S").


Nyní si dáme všechno dohromady. Víme, že:

  • Přístroj je v módu AAIR, čili stimuluje v síni, snímá v síni a pokud snímá v síni P vlnu, inhibuje přístroj.
  • Bazální stimulační frekvence je 60/min. Přístroj nemůže stimulovat pomaleji než 60/min.  
  • Frekvence 60/min odpovídá 1000 milisekundám (ms).
  • Jakmile přístroj stimuluje v síni (spike), přístroj začne odpočítávat 1000ms. Pokud během těchto 1000ms "neuvidí" vlastní P vlnu, zastimuluje síně (= tak vznikne frekvence 60/min). Pokud během těchto 1000ms "uvidí" vlastní P vlnu, začne znovu odpočítávat 1000ms.


V tomto případě přístroj stimuluje v síni a začne odpočítávat 1000ms. Jenže po 320ms vidí P vlnu (ve skutečnosti QRS komplex) a začne znovu odpočítávat 1000ms. Na povrchovém EKG pak vidíme stimulaci síní jen 45/min (1000 + 320ms).

Červeně zobrazené intervaly mezi falešnou P vlnou (QRS komplexem) a následujícím stimulačním spikem ukazují, že přístroj stimuluje správně. Problém je se snímáním (sensingem). Přístroj toho snímá více než by měl (měl by snímat jen P vlny ale snímá i QRS komplexy). Tomu říkáme obecně "oversensing" (= nadměrné snímání).


Problémem je zde tedy oversensing. V tomto případě tzn. farfield (z daleké oblasti srdce, v tomto případě z komor) oversensing QRS komplexů.


Je několik možností, jak tento problém řešit. V tomto případě stačilo "snížit" snímání přístroje. Přístroj tak signály QRS komplexů přestal vidět. Viděl již jen větší signály síní. Přístroj nadále stimuloval 60/min, problém vyřešen.

sobota 14. března 2015

(EKG Kazuistika) AV blok 2.stupně v levém Tawarově raménku a paroxysmální AV blok vyvolaný pauzou

Po dlouhé době jsem si konečně udělal čas na další článek. Tentokrát pro Vás mám velmi zajímavou kazuistiku. Týká se 47leté pacientky, která byla přijata pro synkopu. Zde je její EKG:

















Popis EKG:

  • Rytmus sinusový (pravidelné P vlny pozitivní ve V1 s terminálně negativní komponentou)
  • Akce nepravidelná
  • Frekvence 50/min
  • QRSd 160ms, morfologie RBBB ve V1
  • Ne všechny P vlny za sebou mají QRS komplex
Ve dvojicích QRS komplexů, u kterých vidíme dva PR intervaly za sebou, je 2. interval delší než 1.:

Jak vidíte, nejde o výrazné prodloužení PR intervalu, ale prodloužení to jistě je.


Interpretace:
Sinusový rytmus s AV blokem 2. stupně Wenckebach 3:2 s epizodami převodu 2:1, RBBB.



JENŽE


Během monitorace na telemetrii jsme zachytili následující záznam:













Upozorňuji, že jsem musel upravit rychlost záznamu na 12,5 mm/s (místo obvyklých 25 mm/s), aby se pauza na EKG vešla - má asi 12,6 vteřiny.


Co se stalo?
- abychom to zjistili, musíme se podrobněji podívat na začátek pauzy:












Vidíme pravidelné P vlny, které se převádí na komory, poté začíná pauza, kde vidíme pravidelné P vlny, které se nepřevádí na komory. Mezi modrými a červenými P vlnami ale jaksi jedna P vlna chybí. Kam se jen poděla?


Příčinu všeho ukazuje fialová šipka. Porovnejte konec T vlny prvního QRS komplexu a konec T vlny druhého QRS komplexu. Je tam negativní vlna P, která má jiný tvar než ostatní P vlny a přichází předčasně. To, co tuto pauzu spustilo je supraventrikulární extrasystola (předčasný síňový komplex).




Jak je to možné?

Kombinace těchto dvou EKG nám umožní rozluštit tuto záhadu. Na prvním EKG vidíme AV blokádu 2. stupně 3:2 a 2:1. Protože se PR interval prodloužil, uzavírali jsme popis jako AV blok 2. stupně Wenckebach.

PR interval se ale prodloužil jen nepatrně, což u Wenckebacha v AV uzlu není zcela běžné (PR interval se většinou prodlužuje více). V kombinaci s blokádou pravého raménka můžeme zvážit i další možnost:

Je možné, že vzruch projde AV uzlem normální rychlostí, do pravého raménka Tawarova se nedostane (tam je kompletní blok) a zpomalí se až při průchodu levým raménkem. To znamená, že by šlo o infrahisální blokádu.  Ta je samozřejmě mnohem závažnější než suprahisální AV blokáda.

Druhé EKG s dlouhou asystolií při AV bloku 3. stupně naznačuje, že blokáda je opravdu infrahisální. Pokud by úroveň bloku byla v AV uzlu, objevil by se s velkou pravděpodobností únikový rytmus mnohem dříve a pauza by byla mnohem kratší!



Jak by potom vypadal laddergram?   (Jak číst laddergramy zjistíte ZDE)












Vidíme, že Wenckebachovy periody tu doopravdy jsou, neprobíhají ale v AV uzlu. Probíhají v levém Tawarově raménce. To znamená, že stav převodního systému pacientky je na tom mnohem hůře než jsme mysleli a riziko asystolie je vysoké.



Jak spustila supraventrikulární extrasystola AV blok 3. stupně s asystolií 12.5 vteřiny?

Jak již tušíme, naše pacientka má výrazně poškozený převodní systém v komorách. Nemocný převodní systém mění svoje chování a reaguje jinak než zdravý systém. V případě, že příjde supraventrikulární nebo komorová extrasystola, po které následuje delší pauza, může se spustit paroxysmus AV blokády 3.stupně. Elektrofyziologický mechanismus je příliš složitý pro tento článek i pro mě. 

Tomuto fenoménu se říká "paroxysmální AV blok vyvolaný pauzou". Blok většinou skončí komorovým únikovým úderem, která převodní systém "restartuje". Tak je tomu i v tomto případě:


















Paroxysmální AV blok je ukončen komorovým únikovým úderem.




Závěr:

Viděli jsme kazuistiku pacientky s AV blokem 2.stupně 2:1 a 3:2 Wenckebachova typu. Blokáda je pravděpodobně na úrovni levého raménka Tawarova (jistě bychom věděli po elektrofyziologickém vyšetření). Na druhém EKG stejné pacientky jsme viděli paroxysmální AV blok 3.stupně vyvolaný pauzou po supraventrikulární extrasystole a ukončený komorovým únikovým úderem. Pacientce byl implantován kardiostimulátor a je dále bez obtíží.


Zdroje:
-  Paroxysmal atrioventricular block: Are phase 3 and phase 4 block mechanisms or misnomers?   Nabil El-  
   Sherif, MD, FHRS and José Jalife, MD, FHRS
   Heart Rhythm. 2009 Oct; 6(10): 1514–1521.


- Paroxysmal atrioventricular block precipitated by an atrial premature beat. What is the mechanism? S. Serge Barold1 ,      Roland X. Stroobandt2 1 Florida Heart Rhythm Institute, Tampa, Florida, USA 2 Heart Center, Department of    
   Electrophysiology, University Hospital, Ghent, Belgium