Asi jste si všimli, že
EKG je můj koníček. Tento článek jsem napsal spíš pro
zajímavost a rozhodně to není něco, co byste měli umět a znát. Varuji, že je to opravdu jen pro nadšence. Pro pochopení je dobré rozumět alespoň bazálně laddergramům. Krátký návod najdete ZDE.
V roce 1899 popsal Karel
Frederik Wenckebach (holanďan) arytmii, která po něm později byla
pojmenována - a to bez použití EKG! Vše popsal pomocí měření
pulsu v a. radialis.
Wenckebachovy periody se
mohou objevit na mnoha místech v srdci. Wenckebachův fenomén je
forma porušeného vedení, při které postupně dochází ke
zpomalování vedení vzruchů určitou oblastí (např. AV uzlem) až
se nakonec jeden vzruch nepřevede.
To umožní aby si
„zablokovaná“ tkáň odpočinula a další vzruch se pak převede
rychleji - a cyklus začíná znovu.
Wenckebachův fenomén (= Wenckebachovy periody) se
může objevit v těchto oblastech:
1. SA uzel (oblast
mezi SA uzlem a okolní svalovinou síní)
- vzniká SA blok 2.
stupně, typ Wenckebach
- místo zkracování PR
intervalů se zkracují P-P intervaly až vypadne jedna P vlna
 |
Zdroj:
http://classconnection.s3.amazonaws.com/
|
Laddergram SA bloku 2.stupně Wenckebachova typu. Vidíme, že převod přes síně, AV uzel a komory je pořád stejný. Co se mění je převod z SA uzlu na síně - prodlužuje se, až nakonec vypadne!
2. AV uzel
- vzniká AV blok 2.
stupně, Mobitz I (Wenckebach)
- ze všech typů
zdaleka nejčastější
- příklad bude v další
části článku
- je benigní
- je důležité ho rozlišit od AV bloku 2.stupně, typ Mobitz II. Ten je mnohem závažnější, vzniká totiž až POD AV uzlem. Pokud by vznikl AV blok 3. stupně, mohlo by se stát, že by se neobjevil náhradní junkční nebo idioventrikulární únikový rytmus.
3. Tawarovo raménko
- v cyklech se tvoří
blok daného raménka (levého, pravého, ale i jednotlivých hemifasciklů)
 |
| Zdroj: David Richley |
Krásný příklad
Wenckebachova fenoménu v levém Tawarově raménku.
Vidíme trojice QRS
komplexů. První QRS je normální štíhlý, druhý má
morfologii inkompletního bloku levého Tawarova raménka a
třetí má morfologii kompletního bloku levého Tawarova
raménka. (Nejlépe je to vidět ve svodu V1)
Vedení v levém rámenku se postupně prodlužuje až vypadne úplně (LBBB). To dá levému raménku čas na "odpočinek" a další vzruch se převede normálně - cyklus začíná znovu.
Další vzácné příklady
Wenckebachova fenoménu:
4. Ektopické ložisko v
síni (např. u síňové tachykardie)
5. Ektopické ložisko v
komoře
6. V přídatných
spojkách mezi síněmi a komorami (např. v Kentově svazku při
WPW syndromu)
Základní mechanismy jsou
ve všech místech stejné. Jako příklad použijeme nejčastější
lokalizaci a to AV uzel.
AV blok 2. stupně,
typ Wenckebach (Mobitz I)
Abychom mohli AV blok 2.
stupně Wenckebachova typu diagnostikovat, musí být splněno:
- progresivní prodlužování PR
intervalu s vynechaným QRS komplexem na konci cyklu
- PR interval je nejdelší na
konci cyklu (periody)
- PR interval je nejkratší před
prvním QRS komplexem cyklu
Dálší časté nálezy na EKG (nemusí
být vždy):
- P-P interval by měl být
konstantní (samozřejmě lehká variace je možná, např. u sinus.
arytmie)
- PR interval se typicky nejvíce
prodlužuje mezi prvním a druhým QRS komplexem cyklu
- R-R interval se během
cyklu progresivně zkracuje
- nejčastější typy cyklů jsou
3:2, 4:3 a 5:4
- pauza při
vypadnutém QRS komplexu je dlouhá jako dvojnásobek P-P intervalu +
(nejdelší PR
interval
- nejkratší PR interval)
Patofyziologie
Postupné
prodlužování PR intervalů u tohoto typu bloků pro Vás určitě
není novinkou. Jak ale vznikají tyto periody? Proč se PR intervaly
postupně prodlužují?
Nejlépe si to
můžeme představit pomocí laddergramu.
- Absolutní
refrakterní perioda (fáze) je období, během kterého se AV uzel
„vzpamatovává“ a vzruch nemůže převést.
- Relativní
refrakterní perioda je období následující, během kterého se
vzruch převést může, ale trvá mu to déle (AV uzel není ještě
úplně vzpamatovaný).
První vzruch
dorazil do AV uzlu, když byl úplně repolarizovaný, proto se
převedl s krátkým PR intervalem.
Další tři
vzruchy už do AV uzlu přišly v relativní refrakterní fázi a
proto se převedly s prodlouženým PR intervalem. Každý další
vzruch dorazil v dřívější části relativní refrakterní fáze
a proto se PR interval postupně prodlužuje (= Čím dřív v relativní refrakterní fázi - tím pomaleji AV uzel vede).
Pátý vzruch už
přišel do AV uzlu v absolutní refrakterní fázi a proto se
nepřevedl (červená šipka).
AV uzel tak dostal čas na to, aby se
vzpamatoval a cyklus může začít znovu.
Co si odnést?
- Wenckebachovy periody nevznikají jen v AV uzlu a SA uzlu!
- Mobitz II je horší než Mobitz I (Wenckebach)
Znovu opakuji, že tyto informace jsou spíš pro zajímavost. Ale kdo ví, kdy se budou hodit. Jako například při interpretaci EKG kazuistik z Kardioblogu.
Reference:
- www.lifeinthefastlane.com
- Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.
- THE THEORY AND MECHANISM OF THE WENCKEBACH PHENOMENON*
L. SCHAMROTH, M.D. (RAND), F.R.C.P. (EDIN.), M.R.C.P. (GLASG.), From the Baragwanath Hospital and University of the Witwatersrand, Johannesburg
- THE MECHANISM OF THE WENCKEBACH TYPE OF A-V BLOCK BY GEORGE M. DECHERD AND ARTHUR RUSKIN
From the Department of Medicine, University of Texas School of Medicine, and the Heart Station, John Sealy Hospital, Galveston, Texas, U.S.A.
