úterý 11. listopadu 2014

Zobrazovací metody #5 - Základy elektrofyziologie 1/2




Dnes si pro vás připravila dvoudílný článek s úvodem do elektrofyziologie Ing. Michaela Najmanová. 

1 Intrakardiální EKG

Intrakardiální EKG je grafický záznam srdeční elektrické aktivity, jenž je snímán pomocí do srdce zavedených katétrů. V tabulce 1.1 jsou uvedeny délky základních intervalů na intrakardiálním EKG při sinusovém rytmu.
Fyziologický sinusový rytmus na intrakardiálním EKG je znázorněn na obrázku 1.1 při rychlosti posunu 100 mm/s. První 3 svody shora obrázku jsou záznamy z povrchového EKG, signály označeny jako ABL pocházejí z ablačního katétru, katétr s označením HIS snímá signály z Hisova svazku a 10-polární katétr CS je zaveden do koronárního sinu, který se nachází mezi levou síní a levou komorou a ústí do pravé síně. 

Obrázek 1.1: Ukázka sinusového rytmu na intrakardiálním EKG.
 
Tabulka 1.1: Důležité intervaly na intrakardiálním EKG při sinusovém rytmu [25]

Vysvětlení tabulky 1.1: PA interval je doba od počátku P vny na povrchovém EKG po 1. výchylku zaznamenanou z katétru umístěného na Hisovu svazku, tento interval podává informaci o intraatriálním vedení. AH, HV intervaly, jenž jsou zobrazeny na obrázku
Obrázek 1.2: Ukázka rozměření AH a HV intervalů na intrakardiálním EKG. 

1.2, se měří na intrakardiálním EKG při sinusovém rytmu pro vyhodnocení AV převodu. AH interval se měří mezi potenciálem síní a potenciálem Hisova svazku, HV interval mezi potenciálem Hisova svazku a potenciálem komor. Potenciály snímané intrakardiál-ním EKG z oblasti Hisova svazku jsou označovány zkratkou HBE. QRS je délka QRS komplexu a QTc je korekční QT interval, jedná se o QT interval s korekcí na tepovou frekvenci:


V praxi se používá spíše QTc než QT, protože není ovliňován RR srdeční frekvencí. S výskytem delších QTc intervalů stoupá pravděpodobnost výskytu maligní komorové tachykardie. [4, 22, 31]

2 Srdeční arytmie

Srdce se stahuje více než stotisíckrát denně, když pumpuje krev do celého těla. Arytmie mohou tuto činnost narušit, a proto vyžadují pečlivé lékařské vyšetření. Všechny rytmy, které nepochází z SA uzlu (tzv. sinusový rytmus), jsou označovány jako arytmie. Arytmie se dělí na dvě základní skupiny, a to tzv. bradykardie, kdy je tepová frekvence nižší než 50/min a tzv. tachykardie, kdy je tepová frekvence vyšší než 100/min. Bradykardie vznikají v důsledku porušení tvorby vzruchů v srdci a/nebo porušeným vedením vzruchů srdcem, jejich léčba spočívá nejčastěji v implantaci trvalého kardiostimulátoru. Katetrizační ablací srdečních arytmií se léčí tzv. tachykardie. [2, 27]

 2.1 Tachykardie

Symptomy tachykardií:

Příznaky rychlé srdeční frekvence jsou velmi různorodé. Od palpitací, což je rychlý puls, který pacient sám vnímá, přes nepravidelný srdeční rytmus, závratě, točení hlavy, dušnost, únavu až po bezvědomí, u maligních tachykardií hrozí v případě nedostatečně rychlé pomoci i smrt pacienta. [13, 27]
            
Dělení tachykardií podle místa vzniku:

Velmi důležitým hlediskem je místo vzniku tachykardie. Podle místa vzniku tachykardie rozdělujeme na supraventrikulární a komorové. Supraventrikulární jsou takové, u kterých se místo vzniku nachází v oblasti síní nebo AV uzlu, v druhém případě mluvíme o junkčním rytmu. Jako komorovou tachykardii označujeme takovou, která vzniká v oblasti svaloviny komor, tj. distálně od Hisova svazku. [2, 15, 27]
Mezi supraventrikulární tachykardie (SVT) řadíme např. supraventrikulární extrasystoly (SVES) – tj. předčasné stahy pocházející ze síní, ne však z SA uzlu, dále fokální síňovou tachykardii, tachykardie vznikající na podkladě přídatné dráhy, jako například AVNRT nebo AVRT, dále flutter síní a fibrilaci síní. Mezi komorové tachykardie řadíme např. komorové extrasystoly (KES) – tj. předčasné stahy pocházející z oblasti komor, dále nesetrvalé a setrvalé monomorfní či polymorfní komorové tachykardie, flutter komor a fibrilaci komor.
            
Dělení tachykardií podle jejich mechanismu:

Supraventrikulární i komorové tachykardie dělíme podle mechanismu na fokální nebo reentry. Fokální arytmie vznikají z určitého místa (fokusu) ležícího v odlišné oblasti, než se nachází náš tzv. přirozený pacemaker – SA uzel. Jako fokální se označují také arytmie, které vznikají na podkladě tzv. mikroreentry mechanismu. Při reentry mechanismu arytmie krouží elektrický impulz po různě velké oblasti srdce a aktivuje dále okolní svalovinu. [6, 27]

 2.2 Léčba tachykardií – katétrová RF ablace

Katetrizační ablace srdečních arytmií je metoda, při které se do určitého místa v srdci, které je zodpovědné za vznik či šíření tachykardie, aplikuje pomocí katétru energie, která vytvoří v daném místě lézi. Tento výkon probíhá na katetrizačním sále. Přes ablační katétr se aplikuje střídavý nemodulovaný vysokofrekvenční proud o frekvenci 500–1000 kHz. Ablační generátor generuje RF energii na hrot ablačního katétru. Elektrická energie proudí mezi hrotem katétru a velkoplošnou indiferentní elektrodou, která je umístěna na zádech pacienta. Při průchodu RF proudu se místo dotyku ablačního katétru s tkání zahřívá a dochází k tvorbě léze. Vytvořena jizva není vodivá. Ablační katétry lze z hlediska konstrukce rozdělit na nechlazené a na katétry chlazené fyziologickým roztokem. U katétrů chlazených se tvoří větší a hlubší léze v důsledku aplikace vyšší energie. Léčebný postup při katetrizační ablaci je ovlivňován mechanismem tachykardie, přítomností strukturálního postižení srdce, lokalizací a rozsahem klíčového místa tachykardie. [5, 11, 16, 27, 28, 29]

Rizika katetrizační ablace arytmií:
           
 Jako každý invazivní výkon má i katetrizační ablace tachykardií svá rizika, mezi které patří tromboembolické komplikace, poškození převodního systému, poranění cév v místě vstupů katétrů do těla pacienta (obvykle třísla). Při ablaci může dojít také ke vzniku reaktivního perikardiálního výpotku nebo tamponády srdeční. Některé z těchto komplikací vyžadují urgentní řešení. [5, 27]
         
 Indikace ke katetrizační ablaci:
            
Katetrizační ablace je nefarmakologická metoda léčby tachykardií. Indikace je poměrně jednoznačná u typické AVNRT, WPW syndromu a flutteru síní I. typu. U fibrilace síní bývá ablace indikována až po selhání antiarytmické léčby. Při záchytu symptomatické fibrilace síní u mladého člověka by však měla být RF ablace metodou první volby. U pacientů s implantovaným kardioverter-defibrilátorem je ablace indikována v případě opakovaných výbojů nebo v případě recidivujících komorových arytmií. U pacientů s idiopatickými tachykardiemi je ablace indikována při symptomatologii. [11, 27, 28]
          
Průběh katetrizační ablace:
            
Většina výkonů se provádí endokardiálně (na obrázku 2.1 je uvedeno zavádění katétru), tj. katétry jsou do srdce vedeny cévním řečištěm, další možností je epikardiální či chirurgický přístup. Na začátku výkonu pokud není arytmie jednoznačně dokumentovaná a nebo není jasně známý mechanismus je nutné před vlastním výkonem provést elektrofyziologické vyšetření (EFV). Pomocí intrakardiálního EKG je arytmie zmapována a posléze je aplikována RF energie. Méně složité výkony jako je AVNRT, WPW syndrom, flutter síní I. typu jsou mapovány pouze s využitím intrakardiálního EKG a za RTG kontroly.
V případě komplexních arytmií se využívají 3D elektroanatomické mapovací systémy – například CARTO 3, CARTO XP, EnSite NavX, EnSite Velocity). Některá pracoviště používají také magnetické či robotické naváděcí systémy. Na robotických systémech se v dnešní době dělají hlavně ablace fibrilace síní. Magnetický navigační systém je vhodný převážně pro řešení komorových tachykardií, složitých fokálních síňových tachykardií, případně k epikardiálnímu mapování. Největší výhodou těchto systému je stabilnější přítlak hrotu ablačního katétru k myokardu, díky čemuž se tvoří dokonalejší léze. Délka výkonu se u různých druhů tachykardií liší. RF ablace fibrilace síní, což je nejčastější tachykardie, trvá kolem 3 až 4 hodin. Po ukončení RF ablace se pacientovi vytáhnou z cév katétry a jejich zavaděče a na místo vstupu do žíly či tepny se přiloží zátěž, aby pacient nekrvácel.
Zátěž je přiložena po dobu 6–12 hodin, délka přiložení zátěže se liší například podle délky ablace nebo podle toho, zda byly katétry zaváděny žílou či tepnou. [11, 27, 28] 

Obrázek 2.1: Způsob zavádění katétru – endokardiálně, převzato z [10]. 

Další díl bude na téma typy tachykardií a vyjde za týden tak se těšte :-).
           

Literatura

[1] Ablation Therapy of Supraventricular Tachycardia in Elderly: AVNRT and AVRT [online]. [cit. 2010-12-21].Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/498412_3.
[2] Anatomie — Srdce a cévy — Laik - Kardiochirurgie [online]. [cit. 2010-12-30]. Dostupné z: http://www.kardiochirurgie.cz/poruchy-rytmu.
[3] Atrial fibrillation: Causes - MayoClinic.com [online]. [cit. 2010-12-15]. Dostupné z: http://www.mayoclinic.com/health/atrial-fibrillation/DS00291/DSECTION=causes.
[4] Diagnosing level of AV Block, PA interval, AH interval and HV interval - LearnOnly - Heart [online]. [cit. 2012-11-16]. Dostupné z: http: //www.learnonly.com/2012/07/diagnosing-level-of-av-block-pa.html.
[5] Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu supraventrikulárních tachyarytmií [online]. [cit. 2011-04-03]. Dostupné z: http://www.kardio-cz.cz/resources/upload/data/23_31-Guidelines-supraventrikularni_tachyarytmie.pdf.
[6] Česká kardiologická společnost [online]. [cit. 2010-04-03]. Dostupné z: http://www.kardio-cz.cz/index.php?&desktop=clanky&action=view&id=684.
[7] Klasifikace arytmií a jejich diferenciální diagnostika na povrchovém EKG - ZDN[online]. [cit. 2012-09-23].Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/klasifikace-arytmii-a-jejich-diferencialni-diagnostika-na-povrch-142408.
[8] Komorové tachydysrytmie - maligní arytmie - Kardiologie - ZDN [online].[cit. 2012-10-07]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/komorove-tachydysrytmie-maligni-arytmie-306625.
[9] Medicabáze.cz - váš online lékařský slovník - Detail hesla [online]. [cit. 2012-09-23]. Dostupné z: http://www.medicabaze.cz/?sec=term_detail&termId=484&tname=Tachyarytmie+supraventrikul%C3%A1rn%C3%AD.
[10] Průvodce pro pacienty před katetrizačním vyšetřením srdce - II. interní klinika kardiologie a angiologie [online]. [cit. 2012-10-02]. Dostupné z: http://int2.lf1.cuni.cz/pruvodce-pro-pacienty-pred-katetrizacnim-vysetrenim-srdce.
[11] SANQUIS - 2001/16 Léčba tachyarytmií radiofrekvenční ablací [online]. [cit. 2010-12-02]. Dostupné z: http://www.sanquis.cz/index1.php?linkID=art889.
[12] Supraventrikulární tachykardie (diagnostika a léčba) - Kardiologie - ZDN [online]. [cit. 2012-10-11]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/supraventrikularni-tachykardie-diagnostika-a-lecba-306626.
[13] Tachycardia - Symptoms, Treatment and Prevention [online]. [cit. 2010-12-20]. Dostupné z: http://www.healthscout.com/ency/68/729/main.html&anno=2.
[14] Tachykardie, MUDr. Jan Šimek, PhD., r. 2010 [online]. [cit. 2012-10-02].
Dostupné z: http://int2.lf1.cuni.cz/Data/files/2.%20intern%C3%AD%20klinika/Medici/download_tachy.pdf.
[15] Understanding Arrhythmias and Treatment Options — Videos and Animations —Arrhythmia Answers [online]. [cit. 2011-04-07]. Dostupné z: http://health.sjm.com/arrhythmia-answers/videos-and-animations/arrhythmias-and-treatment-options.aspx.
[16] ASCHERMANN, Michael: Kardiologie. Galén, Praha, 2004, ISBN 80-7262-290-0.
[17] BYTEŠNÍK, Jan: Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu komorových arytmií [online]. [cit. 2012-10-08]. Dostupné z: http://www.kardio-cz.cz/resources/upload/data/24_32-Guidelines-komorove_arytmie%20_2.pdf.
[18] BYTEŠNÍK, Jan, Petr PAŘÍZEK, Dan WICHTERLE, Josef KAUTZNER, Petr NEUŽIL: Komorové arytmie. Cor et Vasa; 53(Suppl. 1).
[19] CHOVANČÍK, Jan, Martin FIALA, Henryk SZYMECZEK, Radek NEUWIRTH, Renáta NEVŘALOVÁ, aj.: Idiopatická komorová extrasystolie - katetrová ablace jako léčebná alternativa. Vnitřní lékařství; 52(2).
[20] FIALA, Martin, Jan CHOVANČÍK, Petr HEINC, Radek NEUWIRTH, Renáta NEVŘALOVÁ, aj.: Fokální síňová tachykardie. Klinické projevy, místa vzniku a výsledky katetrové ablace. Vnitřní lékařství; 51(10), 2005, [cit. 2012-10-02].
[21] HAMPTON, John R.: EKG v praxi, Překlad 4. vydání. Grada Publishing a.s., Praha, 2007, ISBN 978-80-247-1448-6.
 [22] JOHNSON, Jonathan N., Michael J. ACKERMAN: QTc: how long is too long? British Journal of Sports Medicine, 2009, [cit. 2012-10-02].
[23] KHAN, Gabriel M.: EKG a jeho hodnocení. Grada Publishing a.s., Praha, 2005, ISBN 80-247-0910-4.
[24] KOŽELUHOVÁ, Markéta, Petr PEICHL, Petr HLIVÁK, Robert ČIHÁK, Dan WICHTERLE, aj.: Spektrum idiopatických komorových tachykardií ve specializovaném centru. Intervenční a akutní kardiologie; 8(5).
[25] MURGATROYD, Francis D., Andrew D. KRAHN, George J. KLEIN, Raymond K. YEE, Allan C. SKANES: Handbook of Cardiac Electrophysiology. ReMedica Publishing, 2002, ISBN 1901346374.
[26] PEICHL, Petr: Katetrizační ablace postincizionálních tachykardií: konečné řešení nebo paliativní léčba? Kardiologická revue; 8 (Suppl.).
[27] ŠROMOVÁ, Michaela: Hodnocení srdečních arytmií. Brno: Vysoké učení technické v Brně, Fakulta elektrotechniky a komunikačních technologií, 2011, 64 s., 1 příl. Vedoucí bakalářské práce prof. Ing. Ivo Provazník, Ph.D. .
[28] SCHMITT, Claus, Isabel DEISENHOFER, Bernhard ZRENNER: Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias. Steinkopff Verlag, Darmstadt, 2006, ISBN 3-7985-1575-1.
[29] STÁREK, Zdeněk, Martin EISENBERGER, Libor ZAORAL, Pavel LEINVEBER, Miroslav NOVÁK: Radiofrekvenční katetrizační ablace supraventrikulárních arytmií, historie a současnost. Solen – Intervenční a akutní kardiologie; číslo 5, 2006.
[30] TÁBORSKÝ, Miloš et al.: Fibrilace síní. Mladá fronta a. s., Praha, 2011, ISBN 978-80-204-2572-0.
[31] ŠTEJFA, Miloš et al.: Kardiologie, 3., přepracované a doplněné vydání. Grada Publishing a. s., Praha, 2007, ISBN 978-80-247-1385-4.
      

sobota 8. listopadu 2014

(CO NEMINOUT) Kardiologie nanečisto

Pro tentokrát mám pro Vás -snad- zajímavou nabídku:




V plánu je, že se Vám bude vždy minimálně jeden z mladších lékařů kardiocentra věnovat na 100% - jinou práci v tu dobu mít nebude. Jeden z nich jsem i já. 

Ozvěte se buď Tomášovi (tomas.roubicek@nemlib.cz), nebo mě (jan.stros@seznam.cz) a domluvíme se.

pondělí 15. září 2014

(EKG kazuistika) AV blok 3. stupně a asystolie

V tomto článku se blíže podíváme na EKG kazuistiku #54. Je to jedno z těch náročnějších EKG, nicméně zas tak obtížné není. Stačí k EKG přistupovat systematicky. Každý by měl mít svůj systém jak hodnotit EKG. Akce, frekvence, rytmus, ST-T ..atd. Na pořadí nezáleží, jde jen o to, abychom něco důležitého nepřehlédli.




Kazuistika
38letý pacient přijat pro synkopu v sedě. ECHO s normálním nálezem, kardiomarkery negativní. Jak popíšete jeho EKG?
























Hodnocení EKG by se vždy mělo skládat ze dvou částí: z popisu a z interpretace. Bohužel, interpretace často chybí. Interpretaci významně ovlivňuje klinický kontext daného případu. Vysoká voltáž QRS komplexů může znamenat něco úplně jiného u 25letého hubeného sportovce a něco jiného u 68letého hypertonika.


Popis EKG:
  • Akce srdeční je pravidelná (viz obrázek) 





  • Frekvence cca 45/min, čili bradykardie  
  • Rytmus sinusový (vidíme pozitivní P vlny ve II,III,aVF a negativní P vlny v aVR)
  • Osa intermediární                   Jak odhadnout sklon osy?
  • PR interval - nelze určit, mění se
  • QRSd interval 110ms
  • QTc interval 381ms                Jak odhadnout QTc interval?
  • Hypertrofie: nejsou přítomné známky hypertrofie komor či síní
  • ST-T úseky: bez signifikantních ST denivelací


Interpretace EKG: 

První problém, který musíme u toho EKG vysvětlit: O jakou arytmii se jedná?

K tomu musíme zhodnotit:
  • Jsou přítomné P vlny?                                                        ANO
  • Jsou tyto P vlny v rámci možností pravidelné?                  ANO
  • Jsou QRS komplexy pravidelné?             ANO - svědčí proti AV.bloku 2.stupně 
  • Jsou PR intervaly stabilní?                       NE - svědčí proti AV bloku 1.stupně a Mobitz 2
  • Prodlužují se postupně PR intervaly?       NE - svědčí proti vyloučili i Mobitz 1 (Wenckebach)

Shrňme si to: pravidelné sinusové P vlny, pravidelné QRS komplexy a měnící se PR intervaly bez Wenckebachových period. Na tomto EKG vidíme AV blokádu 3.stupně. Sinusové P vlny si jdou svým vlastním rytmem a QRS komplexy jiným. Síňe a komory se elektricky vzájemně neovlivňují. Viz laddergram. 
Jak číst laddergram?
V AV uzlu je schematicky červeně znázorněna úroveň bloku v AV uzlu.













Měl bych zmínit jednu důležitou věc. Jistě jste si všimli, že P vlny nejsou ani zdaleka dokonale pravidelné. Vidíme, že se P vlny kolem QRS komplexů "shlukují". Dvě P vlny, které mají mezi sebou QRS komplex mají vyšší frekvenci, než dvě P vlny, které mezi sebou QRS komplex nemají.










Jedná se takzvanou ventrikulofázickou sinusovou arytmii. Není jasné proč vzniká. Jedna z hypotéz má za to, že při kontrakci komory (QRS komplex) dojde k lepšímu prokrvení sinusového uzlu, který krátkodobě zrychlí, a tak přichází následující P vlny dříve. Naopak jiná hypotéza předpokládá, že při kontrakci komory (QRS komplex) tlaková vlna podráždí karotická tělíska a cestou nervus vagus přechodně SA uzel zpomalí.



Co by měl splňovat AV blok 3.stupně:

  • Únikový rytmus, ať už junkční nebo idioventrikulární, by měl být prakticky vždy velmi pravidelný. Je to způsobeno tím, že dolní část převodního systému, kde únikové rytmy vznikají, je relativně málo ovlivňována sympatikem a parasympatikem.    = QRS komplexy by měly být pravidelné, pokud nejsou pravidelné, s největší pravděpodobností se nejedná o AV blok 3.stupně
  • A-V disociace. P vlny se nepřevádí na komory, běží si vlastní frekvencí bez ohledu na QRS komplexy. AV blok 3.stupně má vždy A-V disociaci, to ale neznamená, že každá AV disociace je AV blok 3.stupně.  = PR interval se mění a netvoří typické Wenckebachovy periody
  • A-V disociace při AV bloku 3.stupně je často isoarytmická, to znamená že frekvence P vln je velmi blízká frekvenci QRS komplexů a to pak samozřejmě znesnadňuje správnou interpretaci. = V našem případě mají naštěstí P vlny o něco rychlejší frekvenci než QRS komplexy, což nám usnadnilo interpretaci.
  • P vlny by měly mít možnost převést se na komory, tzn. že by se na EKG měly objevit ve všech částech R-R intervalu (= těsně za QRS, v T vlně, na konci T vlny, za T vlnou, před QRS komplexem) a i přes to se nepřevést na komory. = Náš případ tuto podmínku splňuje (pokud přimhouříme oči). 










Další část interpretace:
Jaký je původ QRS komplexů?
QRS komplexy jsou lehce rozšířené. Jelikož víme, že se jedná o AV blokádu 3.stupně a mezi síní a komorou není žádné elektrické spojení, musí QRS komplexy patřit tzv. únikovému rytmu. 

Jak vzniká únikový rytmus?
Buňky specializovaného převodního systému srdce mají schopnost samy automaticky generovat elektrický vzruch a tak aktivovat srdeční stah. Sinusový uzel ovládá srdeční frekvenci jen proto, že jeho buňky generují vzruch nejrychleji. Buňky v sinusovém uzlu generují v klidu vzruchy s frekvencí asi 80/min a tak nepustí ostatní buňky v převodním systému "ke kormidlu". Pokud však z nějakého důvodu SA uzel přestane srdce ovládat, převezme kormidlo nižší důstojník: AV uzel (=junkce). Vzniká tak junkční únikový rytmus.
           Buňky v AV uzlu generují vzruchy s frekvencí okolo 40/min. Pokud by nefungoval ani AV uzel, na řadu příjdou specializované buňky v komorách. Ty generují vzruchy frekvencí asi 30/min.

V případě našeho EKG je QRS komplex relativně štíhlý a frekvence je 40/min, příliš rychlá na idioventrikulární rytmus. Jedná se tedy nejspíše o junkční únikový rytmus z oblasti dolní části AV uzlu, nebo z oblasti Hisova svazku. Horní část AV uzlu je zablokována. 
Frekvence jednotlivých pacemakerů v srdci. Zdroj: thepad.pm





Finální interpretace:
Sinusový rytmus s AV blokádou 3. stupně s junkčním únikovým rytmem s frekvencí cca 45/min.



Pojdmě si ukázat, proč je AV blok 3. stupně tak nebezpečný. Pokud při AV bloku 3.stupně přestane fungovat únikový rytmus, dochází k asystolii (v tomto případě je přesnější výraz "ventricular standstill" - komory stojí, síně se stahují - tzn. o úplnou asystolii se nejedná, nicméně pro pacienta to rozdíl není).
Na následujícím EKG vidíme stejného pacienta, u kterého náhle vynechá únikový rytmus.







Vidíte asystolii, nebo přesněji řečeno tzv. "ventricular standstill", systola síní je totiž přítomná. Takto vznikají synkopy nebo až náhlá smrt u pacientů s AV blokádou 3.stupně.