neděle 13. dubna 2014

(ZAČÁTEČNÍCI) Kardiostimulátory a implantabilní kardioverter-defibrilátory - úvod

Už dlouho jsem se chystal na článek o kardiostimulátorech, v tomto úvodu si vysvětlíme jaký je rozdíl mezi PCM, ICD, CRT-D a CRT-P a co je to dvoudutinový a jednodutinový přístroj. Hned v úvodu musím zdůraznit, že v tomto článku se budeme zabývat permanentními implantovanými přístroji s intravenózním zavedením elektrod do srdce, vynecháme tedy dočasný pacing, zevní defibrilátory, subkutánní ICD, epikardiálně zavedené elektrody a pod. 


Na začátek seznámení s termíny:
  • Kardiostimulátor, nebo také pacemaker (PCM), je přístroj ochraňující pacienta v případě bradyarytmií. Je proto vhodný pro pacienty s příznaky způsobenými pomalou srdeční akcí. 
  • Pacemaker se čte "peɪsˌmeɪkə" a volně by se dal přeložit jako "ten, kdo udává krok". Často slýcháme nesprávnou výslovnost "písmejkr", která by odpovídala spíše slovu peacemaker (mírotvůrce).
  • ICD (Implantable Cardioverter-Defibrillator) je velmi podobný přístroj, který ale ochraňuje pacienta jak v případě bradyarytmie, tak v případě tachyarytmie. To znamená, že pacemaker je jeho součástí, ale ICD je navíc schopný rozpoznat a léčit i maligní tachyarytmie (tedy zejména komorovou tachykardii a fibrilaci komor). Toho může dosáhnout buď antitachykardickým pacingem, nebo defibrilací (výbojem). Podrobnosti si vysvětlíme v dalších dílech tohoto cyklu.
  • CRT (Cardiac Resynchronization Therapy) je přístroj k srdeční resynchronizaci, který má navíc funkce kardiostimulátoru (CRT-P), nebo ICD (CRT-D). Takový přístroj má schopnost stimulovat i levou komoru srdeční (viz níže).


Resynchronizační terapií se samozřejmě v budoucnu budeme věnovat podrobněji, zatím postačí zmínit, že u pacientů s poruchou nitrokomorového vedení (zejména LBBB) a chronickým srdečním selháním je stah levé a pravé komory tak špatně koordinovaný, že stimulace v pravé a levé komoře "najednou" funkci komory zlepší a sníží i mortalitu a morbiditu těchto pacientů.



Ať už se jedná o kterýkoliv z výše zmíněných přístrojů, jejich těla s baterií implantujeme do podkožní kapsy v oblasti pod klíční kostí, nejčastěji vlevo (lze i vpravo, což je vhodné zejména u leváků).
Elektrody napojené na samotný přístroj v této podkožní kapse jsou zavadeny cestou vena subclavia do pravé síně a/nebo pravé komory a v případě CRT přístrojů navíc cestou žilního systému srdce k myokardu levé komory.

Nádherná ilustrace principu uložení přístroje v lidském tělě.
ZDROJ: WWW.THEPAD.PM



Měli bychom velmi základně vysvětlit dvě důležité funkce elektrod zavedených do srdce. Je to sensing a pacing.


  • SENSING - je schopnost přístroje pomocí elektrody vnímat elektrické vzruchy v dané dutině. Reakce může být různá, například pokud elektroda v komoře zaznamená elektrický vzruch srdci vlastní, potlačí stimulaci - je zbytečné stimulovat v komoře, když už je stimulována nativně. Vše záleží na programaci přístroje. Pokud je sensing na elektrodě zapnutý, je elektroda stále na pozoru a sleduje zda v její dutině neprobíhá elektrický vzruch.



  • PACING - je schopnost přístroje pomocí elektrody stimulovat myokard. Více zde v základním úvodu není třeba vysvětlovat, nicméně i pacing je ve skutečnosti mnohem složitější než by se mohlo zdát.  



S tím souvisí další důležité pojmy, které každou chvíli slýcháme - jednodutinové a dvoudutinové přístroje: 

-> Jednodutinový kardiostimulátor má elektrodu zavedenou jen do jedné srdeční dutiny. Může být buď jen v pravé síni, nebo jen v pravé komoře. Jediná komorová elektroda se často užívá u pacientů s permanentní fibrilací síní a pomalým převodem na komory, kde je síňová elektroda vlastně zbytečná.
Pokud bychom měli elektrodu jen v pravé síni, také by šlo o jednodutinový přístroj.
CAVE: tyto nákresy jsou velmi zjednodušené.

 -> Dvoudutinový kardiostimulátor má logicky 2 elektrody, jednu v pravé síňi a druhou v pravé komoře.



 -> "Trojdutinovým" přístrojem by se dal označit CRT, který má navíc elektrodu v žilním systému                          probíhajícím po povrchu levé komory. Tento výraz se ale neužívá.


Pokud naimplantujeme dvoudutinový přístroj, můžeme samozřejmě jednu z elektrod vypnout a "přeměnit" tak přístroj do jednodutinového. K takovýmto úpravám slouží přístroje, zvané "programmery". Každý z hlavních výrobců přístrojů má svůj programmer, který u výrobku jiné firmy nefunguje. Jsou to počítače schopné komunikovat s přístrojem a upravovat jeho nastavení, pomocí relativně jednoduchého rozhraní (opět pro každou firmu jiné).

Mimochodem největší firmy vyrábějící tyto přístroje jsou:













Takto vypadá jeden z programmerů, pomocí kterého se dá komunikovat s pacemakerem, ICD i CRT, kontrolovat stav baterie, upravovat nastavení, prohlížet záznamy proběhlých arytmií, měřit odpory na elektrodách a mnohé další:
Konkrétně v tomto případě jde o programmer společnosti St.Jude.


Programmerem můžeme také zapínat a měnit jednotlivé stimulační módy (například AAIR, DDDR, V00, apod), o kterých si podrobně povíme v dalším článku.



Další díly cyklu (odkazy budu doplňovat postupně):
2.) Stimulační režimy (DDDR, AAI, ... )
3.) ATP a defibrilace
4.) Magnet a ICD
5.) Srdeční resynchronizační léčba (CRT)
6.) ICD a umírání

- Co by Vás v tomto směru dále zajímalo? O čem by měl být další článek? Vyjádřete se na Facebooku,    
   nebo zde v diskuzi.

úterý 18. března 2014

Zobrazovací metody #4 - Dlouhodobé EKG monitorování pacientů s poruchami srdečního rytmu (2/2)


Druhý díl článku o monitorování EKG.
Tento článek poskytla moje spolužačka Ing. Šárka Sobotková  která se touto problematikou zabývá a je součástí odborného článků doktorů z VFN, nemocnice na Homolce , nemocnice na Podlesí a fakultní nemocnice Brno ( autoři jsou popsaní dole).
Předešlý článek si můžete přečíst zde.

Jako vždy jakékoliv otázky, piště mě na janahrusk@gmail.com, do zpráv na kardioblog nebo dolů do komentářů.

Jednotlivé typy monitorovacích zařízení

Kontinuální záznam – holterovské monitorování
Trendem v oblasti kontinuálního záznamu EKG je miniaturizace vlastních holterovských jednotek, zlepšování vstupních filtrů zařízení s cílem co nejlepší kvality získaného záznamu. Standardem je možnost ukládání a archivace záznamů v elektronické podobě a práce s těmito záznamy v prostředí softwarových nástrojů, které poskytují výrobci zařízení. Holterovské jednotky poskytují možnost  2-10 kanálů pro záznam 2-12 svodů EKG

Doba vyšetření již prakticky není limitována vnitřní pamětí, proto je možné získat kontinuální EKG záznam např. za 7 dnů. Limitací vyšetření zůstává nemožnost ovlivnění kvality záznamu v době, kdy záznamník používá pacient a velký objem získaných dat, která musí být v rámci procesu vyhodnocování zkontrolována lékařem pro získání relevantního diagnostického obrazu. Realitou zůstává relativní diskomfort pacienta spojený s používáním nalepovacích EKG elektrod.

 Externí epizodní smyčkový záznamník
Smyčkový záznamník (Obrázek 2)  je přístroj pro dlouhodobé používání s možností uložení menšího počtu časově omezených záznamů EKG. Díky omezenému prostoru pro ukládání záznamů jsou po vyčerpání kapacity paměti nejstarší záznamy přepisovány záznamy novými (princip paměťové smyčky). Smyčkové záznamníky umožňují registraci jednoho až dvou EKG svodů, což se v praxi ukazuje pro většinu indikací jako diagnosticky zcela dostačující.

Možnosti dlouhodobého sledování EKG značně rozšířil posun v telemedicínských technologiích, které poskyují přenos záznamů od pacienta k lékaři a umožňují kontrolu EKG v průběhu používání záznamníku. Příspívá to urychlené diagnostice nebo ověření technické kvality.

Další kapitolou ve vývoji těchto zařízení je inteligentní sledování a vyhodnocování EKG v reálném čase a automatická detekce abnormalit dle nastavených kritérií. Tyto algoritmy především umožňují záchyt asymptomatických poruch rytmu a zároveň šetří čas při zpracování celého vyšetření. Lékař se pak zabývá vyhodnocením pouze relevantních záznamů ve vztahu k obtížím pacienta. Záznamníky dovolují také manuální aktivaci EKG záznamu a umožňují nastavit dobu záznamu před a po okamžitku, kdy byla detekce aktivována, ať už spontánně nebo pacientem.  
Obrázek 2. Externí smyčkový záznamník s automatickou detekcí arytmií (Vitaphone 3100BTL, Vitasystems, GmbH, Chemnitz, Německo)

Implantabilní epizodní smyčkový záznamník
Implantabilní epizodní záznamník  (Obrázek 3) v podobě, v jaké je v dnešní době k dispozici, zůstává v pravém smyslu slova záznamníkem smyčkovým. Používaná zařízení mají s ohledem na velikost samotného implantátu limitovanou paměť, proto jsou záznamy, pokud nejsou načteny a uloženy externím zařízením, přepisovány novými záznamy. Přepsaná data jsou k dipsozici pouze v podobě frekvenčních histogramů, což ovšem neumožňuje odlišení artefaktů. 

Použití implantabilních záznamníků je indikováno a prováděno v kardiostimulačních centrech, která mají jak zkušenosti s vlastním invazivním výkonem, tak i potřebné vybavení pro neinvazivní programaci (nastavení parametrů) a následné pravidelné načítání dat z přístroje. Pacient je po výkonu vybaven aktivátorem záznamu, který mu umožňuje v případě symptomů manuálně aktivovat záznam EKG. Implantabilní záznamníky poskytují jeden svod EKG. Kvalita a diagnostická výtěžnost záznamů je limitována především rušením myopotenciály.

 Díky technologické vyspělosti výrobců těchto zařízení a aplikovaným algoritmům používaných v kardiostimulační technice a ICD, jsou implantabilní záznamníky vybaveny pokročilými detekcemi abnormalit EKG. Limitací zůstává omezená kapacita baterie implantátu umožňující použití zařízení po dobu 1-2 let.  
 Obrázek 3. Implantabilní epizodní záznamník, St. Jude Medical
Externí epizodní záznamník – EKG karta
Epizodní záznamník (Obrázek 4)  je u většiny používaných zařízení koncipován jako jednoduchý přístroj (velikosti malého mobilního telefonu) vybavený vestavěnými EKG elektrodami a tlačítky pro aktivaci nahrávky a odeslání záznamu. Pacient přikládá záznamník na hrudník v oblasti hrudní kosti a aktivuje záznam v případě obtíží nebo podle dohodnutého harmonogramu.

 Některá zařízení pracující na podobném principu využívají stisknutí elektrod levou a pravou rukou (prsty) pacienta. Záznamník může být používán dlouhodobě. Výhodou je aplikace telemedicínských technologií, které umožňují záznamy ze zařízení průběžně odesílat a kontrolovat jejich technickou kvalitu a získat obraz EKG při obtížích pacienta okamžitě po události.

 Limitací těchto přístrojů je nemožnost získat záznam EKG, který předcházel aktivaci a omezená možnost záchytu asymptomatických arytmií. Kromě toho je záznamník nepoužitelný u pacientů s krátkodobou ztrátou vědomí (viz výš).
Obrázek 4. Epizodní záznamník typu EKG karty Vitaphone 100 IR, Vitasystems, GmbH, Chemnitz, Německo)

Autoři:
  1. Mgr. Veronika Bulková, Ph.D -II. interní klinika kardiologie a angiologie, VFN a UK Praha
  2. MUDr. Jana Gandalovičová -II. interní klinika kardiologie a angiologie, VFN a UK Praha
  3. Štěpán Královec - Oddělení kardiologie, Nemocnice na Homolce, Praha
  4. Ing. Jiří Brada- Oddělení kardiologie, Nemocnice na Homolce, Praha
  5. Doc. MUDr. Martin Fiala, Ph.D - Oddělení kardiologie, Nemocnice Podlesí a.s. Třinec,Interní kardiologická klinika, FN a MU Brno
Litertura:
1.      Glasser SP, Clark PI, Applebaum HJ. Occurrence of frequent complex arrhythmias detected by ambulatory monitoring: findings in an apparently healthy asymptomatic elderly population. Chest 1979, 75, p. 565–568.
2.      Moya A, Sutton R, Ammirati F, et. Al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J., 2009, Nov, 30(21):2631-71
3.      Moya A, Brignole M, Menozzi C, et al. Mechanism of syncope in patiens with isolated syncope and in patiens with tilt-positive syncope. Circulation 2001, 104, p. 1261-1267.
4.      Frangini P, Cechin F, Jordao L, et al. How revealing are insertable loop recorders in pediatrics? Pacing Clin Electrophysiol 2008, 31, p. 338-343.
5.      Brugada P, Gursoy S, Brugada J, et al. Investigation of palpitations. Lancet 1993, 341, p. 1254-1258.
6.      Reiffel JA, Schulhof E, Joseph B, et al. Optimum duration of transtelephonic ECG monitoring when used for transient symptomatic epizode detection. J Electrocardiol 1991, 24, p. 165-168.
7.      Schmidt SB, Jain AC. Diagnostic utility of memory equipped transtelephonic monitors. Am J Med Sci 1988, Nov, 296(5):299-302
8.      Brignole M. Syncope, management from emergency department to hospital. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22, 51(3):284-7

9.      Kirchhof P, Auricchio A, Bax J, et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: recommendations from a consensus konference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork and the European Heart Rhythm Association. Europace 2007, 9, p. 1006-1023.

neděle 16. března 2014

(POKROČILÍ) Wenckebach zas a znovu

Zas a znovu se v našich kazuistikách opakuje podobný scénář: Wenckebachovy periody mohou simulovat mnoho arytmií, nejčastěji AV blok 3.stupně. Jaká kazuistika mátla tentokrát?



50letý muž s bolestmi na hrudníku:























Jaké byly tipy některých fanoušků na Facebooku?



Popis EKG:
  • Rytmus: sinusový (pozitivní P vlny ve II, III, aVF, neg. v aVR), P vlny jsou pravidelné
  • AS pravidelně nepravidelná (dvojice QRS komplexů)
  • PR nekonstantní
  • QRS štíhlé a širší QRS komplexy, nicméně velmi podobné morfologie
  • QTc normální
  • Osa normální 
  • Q kmit ve III
  • ST elevace ve II, III, aVF, ST deprese v aVL, I, vyšší odstup ST ve V3


Interpretace EKG:
STEMI spodní stěny s AV blokem 2.stupně, typ Wenckebach (Mobitz I) 3:2, kdy druhý QRS komplex v každé skupině je převáděn částečně aberantně (nejspíše blokáda na úrovni Purkyňových vláken).



Proč to není AV blok 3.stupně:
  • AV blok 3.stupně má prakticky vždy pravidelnou frekvenci komor (únikový rytmus je velmi málo ovlivňován napětím sympatiku/parasympatiku).
  • U AV bloku 3.stupně by se s velkou pravděpodobností takto neměnila šířka QRS komplexu.


Proč to není supraventrikulární bigeminínie:
  • P vlny jsou pravidelné, pokud by zde hrály roli supraventrikulární extrasystoly, narušily by pravidelnost P vln.

Proč to není střídání rytmus z oblasti junkce a komor:
  • PR interval na začátku každé skupiny QRS komplexů je stejně dlouhý, to nám říká že se P vlna převádí na komory.
  • Střídání junkčních a komorových QRS komplexů je velmi vzácné, Wenckebach je mnohem mnohem častější.

Proč je to AV blok 2.stupně typ Wenckebach:
  • Pravidelný sinusový rytmus, který se převádí na komory s prodlužujícím se PR intervalem, až se jedna vlna P nepřevede a cyklus se opakuje.
  • P-R/R-P reciprocita. (Čím kratší R-P interval, tím delší P-R interval)
  • 1., 2. a 3. PR intervaly jsou v každé skupině stejně dlouhé (= 2.interval PR v 1.skupině QRS komplexů je stejně dlouhý jako 2.interval PR ve 2. skupině QRS komplexů.
  • Wenckebach se typicky objevuje u STEMI spodní stěny. AV uzel má krevní zásobení z ACD, ale ve vetšině případů je vyživován i kolaterálami z další věnčité tepny a tak infarkt myokardu "přežije".




Laddergram pro toto EKG:








Závěr:
Další příklad toho, jak může být Wenckebach zrádný. Mimochodem, tento pacient měl kritickou stenózu ACD (pravé koronární tepny), což na EKG naznačuje krom STEMI spodní stěny i ST elevace ve III větší než ST elevace ve II.svodě.


Děkuji Edvinu Mazariegosovi, že mi kazuistiku umožnil zveřejnit.