čtvrtek 13. srpna 2015

(EKG Kazuistika) Síňová tachykardie s aberantním převodem na komory

Jak popíšete strip z Holteru 67letého pacienta s palpitacemi?

















Popis EKG:
  • akce srdeční nepravidelná
  • rytmus zpočátku sinusový, poté krátký běh tachykardie a poté opět sinusový rytmus
  • frekvence tachykardie je až 180/min
  • jedná se o síňovou tachykardii s převodem 1:1 na komory
  • v úvodu je QRS komplex široký s morfologií RBBB, od 8.QRS komplexu je štíhlý

Interpretace EKG:
síňová tachykardie s převodem na komory 1:1, v úvodu aberantní vedení s tvarem RBBB 

Jakto?


  • Arytmie začíná supraventrikulární extrasystolou. Pokud porovnáte T vlnu 1. QRS komplexu s T vlnou 2. QRS komplexu, je jasně vidět P vlna, která je tam "navíc" (červená šipka). To je začátek arytmie.









  • Dále během arytmie vidíme další P vlny, které se převádějí na komory 1:1.







  • QRS komplexy jsou během arytmie nejprve široké, poté štíhlé. Tomu říkáme "aberantní vedení". Vzniká, pokud se náhle zrychlí srdeční frekvence. Jedno z Tawarových ramének (v tomto případě pravé) náhlé zrychlení "nezvládne", což se na EKG projeví jako blokáda RBBB.














  • Na tomto EKG je aberantní vedení přivedeno do extrému. Jeden ze širokých QRS komplexů má jiný tvar. Je to QRS komplex č. 4.













  • Tento QRS komplex je ještě více aberovaný, protože opět přichází po zrychlení frekvence. Dále už srdeční frekvence nestoupá a proto další QRS komplexy mají tvar jako QRS komplex č. 3. Pravé raménko si postupně na rychlou frekvenci "zvykne" a brzy začne převádět normálně, což se projeví štíhlým QRS komplexem.

(EKG Kazuistika) Palpitace u mladé pacientky

27letá pacientka přichází pro opakované palpitace. Jak popíšete její EKG?































Popis EKG:
  • akce srdeční pravidelná
  • frekvence 90/min
  • PR interval 110ms, tedy zkrácený
  • QRS komplex 140ms
  • QTc v normě
  • delta vlny prakticky ve všech svodech

Interpretace EKG:
Sinusový rytmus, známky preexcitace na EKG (prodloužený PR interval, delta vlny, široký QRS komplex).

Bližší pohled na známky preexcitace na tomto EKG:













Co dál?
  • Pokud má pacientka známky preexcitace na EKG a má palpitace, měl by nás jako první napadnout WPW syndrom (Wolff-Parkinson-White).
  • WPW syndrom je symptomatická preexcitace. Pokud by pacientka neměla příznaky, WPW syndrom nemá.
  • Pokud prokážeme WPW syndrom, nejúčinnější terapií je přerušení akcesorní spojky mezi síní a komorou radiofrekvenční ablací.


Kde je akcesorní spojka?
  • umístění akcesorní spojky se dá relativně přesně určit pomocí algoritmu, který najdete ZDE
  • dle tohoto algoritmu je akcesorní spojka v oblasti levé komory posterolaterálně

(EKG kazuistika) Hyperkalémie

64letá pacientka přivezena na urgentní příjem pro symptomatickou bradykardii (výrazná únava). Jak popíšete její EKG?























Popis EKG:
  • akce srdeční nepravidelná
  • frekvence cca 67/min
  • QRS komplex extrémně široký (až 240ms)
  • rytmus fibrilace síní
  • sekundární změny ST-T úseků (správná diskonkordance)
  • hrotnaté T vlny s maximem ve V3
  • v některých svodech až obraz sinusové vlny ("sine wave"), např. ve V6


Interpretace EKG: fibrilace síní, hyperkalémie


Nálezy ukazující na hyperkalémii ve větším detailu:


Extrémní šířka QRS komplexu. Hyperkalémie prodlužuje často QRS komplex až k neuvěřitelným hodnotám. 



















Hrotnaté T vlny, typické pro hyperkalémii. Je dobře vidět jejich štíhlý hrot. Mívají symetrickou základnu (na rozdíl od hyperakutních T vln při ischemii). Říká se, že připomínají Eiffelovu věž. Chce to hodně představivosti.






















S trochou představivosti hyperkalémie sinusovou vlnu (sine wave) opravdu připomíná.















Odkaz - více o hyperkalémii na kardioblogu: hyperkalémie a EKG, terapie hyperkalémie.