úterý 13. ledna 2015

Zobrazovací metody #5 - Základy elektrofyziologie 2/2

Pokračování předešlého článku se základů eletkrofyziologie. Minulý díl zde. 
Opět od Ing. Michaely Najmanové.

2.3 Typy tachykardií

Supraventrikulární tachykardie

SVT vznikají buď na principu fokálního nebo reentry mechanismu v oblasti síní nebo AV junkce. Pomocí RF ablace lze často tyto arytmie (jako je např. flutter síní, AVNRT, AVRT) zcela vyléčit. V případě nutnosti aplikovaní RF energie v oblasti AV junkce, případně v oblasti sinusového uzlu, riziko výkonu stoupá. Úspěšnost RF ablace těchto arytmií je vyšší než 95%. [12]
U paroxismální fibrilace síní lze dosáhnout také úplného vymizení arytmie, v případě perzistující fibrilace síní je někdy nutné výkon opakovat, ale i u této formy fibrilace síní dochází k vymizení či značné redukci četnosti arytmií. V případě multifokální síňové tachykardie se k RF ablaci přistupuje jen u velmi symptomatické arytmie, jelikož arytmie není dobře řešitelná selektivní RF ablací. [12]

Fyziologická sinusová tachykardie

Tímto termínem se označuje fyziologické zvyšování srdeční frekvence při fyzické či psychické zátěži. Jedná se o zrychlení sinusového rytmu nad 100/min. Tento stav není považován za arytmii. Zvýšení tepové frekvence umožňuje okysličení celého těla. Zrychlený srdeční tep bývá přítomen také při horečce. [13, 27]         

Nepřiměřená sinusová tachykardie

Tento druh sinusové tachykardie již je považován za arytmii. Pacient mívá zrychlený puls bez jakéhokoliv podnětu. Tato tachykardie vzniká v SA uzlu stejně jako fyziologický sinusový rytmus, ale zvýšení srdeční frekvence nad 100/min není závislé na zátěži. Postupné zvyšování a snižování tepové frekvence je pro tuto arytmii typické. Příčinou vzniku může být větší oblast SA uzlu nebo citlivější buňky SA uzlu na hormony z nadledvin. [13, 27]
  •    RF ablace: při symptomatické nepřiměřené sinusové tachykardii lze podstoupit RF ablaci, při níž je cílem modifikovat SA uzel. Tuto arytmii nelze při EFV vyvolat stimulací, avšak reaguje abnormálním zvýšením tepové frekvence na podání isoprenalinu. [7]

Typický flutter síní

Flutter I. typu je pravidelná tachykardie. Pro tento druh arytmie jsou na povrchovém EKG typické pilovité kmity – jinak označovány jako vlny F). Negativní část vlny F je pomalu sestupná a přechází do rychlé vzestupné části. Frekvence komor se pohybuje mezi 100–230/min. Velmi často však vídáme frekvenci síní 300/min, komor 150/min, z čehož vyplývá, že bývá přítomna AV blokáda 2:1, někdy i 3:1. Mechanismus flutteru síní spočívá v reentry okruhu, který se však na rozdíl od reentry okruhů při fibrilaci síní nemění. Tuto arytmii lze z povrchového EKG dobře diferencovat. Reentry okruh krouží po celé pravé síni se zónou pomalého vedení na kavotrikuspidálním isthmu (CTI), jenž se nachází mezi ústním trojcípé chlopně a dolní duté žíly. Ve většině případů se šíří proti směru hodinových ručiček, může se však šířit i po směru hodinových ručiček. [3, 11, 13, 14, 15, 23, 27]
Na obrázku 2.2 je zobrazeno intrakardiální EKG typického flutteru síní, který je zobrazen při rychlosti posunu 100 mm/s. Jedná se o tzv. counterclockwise“ flutter síní, tedy šířící se proti směru hodinových ručiček. 20-polární katétr HALO je zaveden do pravé síně. První 3 svody shora obrázku jsou záznamy z povrchového EKG a ABL je záznam z ablačního katétru. Při porovnání svodů z povrchového EKG se svody z EKG intrakardiálního, lze vidět, že na uvedeném obrázku 2.2 je převod ze síní na komory v poměru 4:1.
  •  Místo léze při RF ablaci: při katetrizační ablaci typického flutteru síní je cílem vytvoření bloku vedení ve struktuře tzv. kavotrikuspidálního isthmu (můstku). [14]

Atypický flutter síní

U atypického flutteru síní (flutter II. typu) se reentry okruh nachází ve většině případů v levé srdeční síni a krouží po směru hodinových ručiček. Atypickým flutterem síní je např. síňová postencizionální reentry tachykardie (IART). IART je intraatriální tachykardie typu reentry, jenž je někdy obtížně odlišitelná od typického flutteru síní.
Tato tachykardie se objevuje po prodělaném chirurgickém zákroku na srdci, nejčastěji po operačním výkonu prodělaném ještě v dětství. IART se vyskytuje například po atriotomii pravé síně, po výkonu na mitrální chlopni, po Fontanově operaci nebo po síňové korekci transpozice velkých cév. Objevuje se v dlouhém časovém odstupu (několik let až desetiletí) od chirurgického výkonu. [26]
Ke vzniku IART jsou zapotřebí další modifikující faktory jako například progrese základního kardiologického onemocnění, distenze a fibróza stěny myokardu při hemodyna-mickém přetížení nebo bradykardie. Tyto faktory přispívají ke změně lokální refrakterity a mění tak rychlost vedení vzruchů v myokardu, čímž přispívají ke vzniku makroreentry okruhu. Vzruch krouží okolo jizev po chirurgickém zákroku. K udržení reentry okruhu je zapotřebí velká centrální bariéra s lemem zdravé tkáně, která umožní kroužení vzruchů okolo jizvy. [26]
 IART bývá velmi symptomatická a často se objevuje u mladších pacientů, jelikož mívají dobrou převodní kapacitu AV uzlu. Je zde tedy zvýšené riziko převodu vzruchu ze síní na komory v poměru 1:1. [26]
Na obrázku 2.3 je zobrazeno intrakardiální EKG atypického flutteru síní, který je zobrazen při rychlosti posunu 100 mm/s. Při síňovém atypickém flutteru se nachází nejčasnější aktivace v CS 9/10. 20-polární HALO katétr je zaveden do pravé síně, 10-polární katétr CS je zaveden do tzv. koronárního sinu. První 3 svody shora obrázku jsou záznamy z povrchového EKG a ABL je záznam z ablačního katétru. Při porovnání svodů z povrchového 

Atypický flutter síní

U atypického flutteru síní (flutter II. typu) se reentry okruh nachází ve většině případů v levé srdeční síni a krouží po směru hodinových ručiček. Atypickým flutterem síní je např. síňová postencizionální reentry tachykardie (IART). IART je intraatriální tachykardie typu reentry, jenž je někdy obtížně odlišitelná od typického flutteru síní.
Tato tachykardie se objevuje po prodělaném chirurgickém zákroku na srdci, nejčastěji po operačním výkonu prodělaném ještě v dětství. IART se vyskytuje například po atriotomii pravé síně, po výkonu na mitrální chlopni, po Fontanově operaci nebo po síňové korekci transpozice velkých cév. Objevuje se v dlouhém časovém odstupu (několik let až desetiletí) od chirurgického výkonu. [26]
Ke vzniku IART jsou zapotřebí další modifikující faktory jako například progrese základního kardiologického onemocnění, distenze a fibróza stěny myokardu při hemodyna-mickém přetížení nebo bradykardie. Tyto faktory přispívají ke změně lokální refrakterity a mění tak rychlost vedení vzruchů v myokardu, čímž přispívají ke vzniku makroreentry okruhu. Vzruch krouží okolo jizev po chirurgickém zákroku. K udržení reentry okruhu je zapotřebí velká centrální bariéra s lemem zdravé tkáně, která umožní kroužení vzruchů okolo jizvy. [26]
 IART bývá velmi symptomatická a často se objevuje u mladších pacientů, jelikož mívají dobrou převodní kapacitu AV uzlu. Je zde tedy zvýšené riziko převodu vzruchu ze síní na komory v poměru 1:1. [26]
Na obrázku 2.3 je zobrazeno intrakardiální EKG atypického flutteru síní, který je zobrazen při rychlosti posunu 100 mm/s. Při síňovém atypickém flutteru se nachází nejčasnější aktivace v CS 9/10. 20-polární HALO katétr je zaveden do pravé síně, 10-polární katétr CS je zaveden do tzv. koronárního sinu. První 3 svody shora obrázku jsou záznamy z povrchového EKG a ABL je záznam z ablačního katétru. Při porovnání svodů z povrchového EKG se svody z EKG intrakardiálního, lze vidět, že na uvedeném obrázku 2.3 je převod ze síní na komory v poměru 2:1.
           

  • Shrnutí flutterů síní:

    1. Pravidelná tachykardie
    2. 1 reentry okruh v oblasti síně
    3. Fr. komor 100–230/min
    4. Typický/atypický flutter síní

           
 Atrioventrikulární nodální reentry tachykardie (AVNRT)

Jedná se o nejčastější záchvatovitou (paroxysmální) tachykardií, pro kterou je typická pravidelná frekvence komor se štíhlým QRS komplexem. Mechanismem této tachykardie je reentry okruh uzavírající se v oblasti AV uzlu. Ataky AVNRT mohou trvat v rozmezí několika sekund až hodin, přičemž končí buď spontálně, po tzv. vagových manévrech (masáž karotického sinu) nebo až po aplikaci antiarytmické léčby. [1, 11, 23, 25, 27]
Typická forma AVNRT je slow-fast“, kdy se elektrický potenciál šíří ze síní na komory ”pomalou drahou a zpět se vrací po rychlé dráze. Rychlá dráha je fyziologická, pomalá patologická. Na EKG při běžící AVNRT většinou nejsou patrné vlny P, bývají skryté na konci QRS komplexu nebo QRS komplex těsně následují. Vlny P jsou nejčastěji patrné ve svodu V1. [1, 9, 11, 23, 25, 27]
Atypická fast-slow“ AVNRT s pozdní retrográdní aktivací síní vzniká opačným způsobem výše uvedené aktivace. V tomto případě se aktivace nejdříve šíří dolů do AV uzlu rychlou dráhou a poté se šíří zpět do síní dráhou pomalou. Na EKG je RP interval delší než interval PR. [1, 9, 11, 23, 25, 27]
Zřídka se vyskytuje v oblasti pomalé dráhy dvojí či dokonce vícenásobné vedení a vzniká tak atypická slow-slow“ AVNRT. [9, 25]
Atypické AVNRT se vyskytují mnohem méně než AVNRT typické (asi v 5 % případů). Frekvence komor bývá 150–225/min. QRS komplex není širší než 120 ms. [1, 9, 11, 23, 25] Na obrázku 2.4 je zobrazeno intrakardiální EKG typické atrioventrikulární nodální reentry tachykardie. Rychlost posunu je 100 mm/s. První 3 svody (II, aVF, V4) shora obrázku jsou záznamy z povrchového EKG, ostatní svody jsou již intrakardiální. Záznam z CS katétru je snímán z tzv. koronárního sinu, ve svodech označených HIS lze vidět záznamy snímané z Hisova svazku, ve svodech označených jako ABL jsou záznamy z ablačního katétru. Vidíme, že první aktivace je u AVNRT právě na Hisově svazku. Při porovnání svodů z povrchového EKG se svody z EKG intrakardiálního, lze vidět, že na uvedeném obrázku 2.4 je převod ze síní na komory v poměru 1:1.
          

  • Místo léze při RF ablaci: při katetrizační ablaci AVNRT je cílem přerušit pomalou přídatnou dráhu.
  • Shrnutí AVNRT:

    1. Pravidelná tachykardie
    2. 1 reentry okruh v oblasti AV uzlu
    3. Fr. komor 150–225/min
    4. Typická slow-fast“ AVNRT/atypická fast-slow“ a slow-slow“ AVNRT

 Atrioventrikulární reentry tachykardie (AVRT)
Jedná se o makroreentry tachykardii, kdy se vzruch šíří velkým okruhem mezi síní a komorou za přítomnosti akcesorní spojky. [1, 27]
Typická je přídatná (tzn. akcesorní) spojka tzv. Kentovými svazky, která podmiňuje komorovou preexcitaci (Wolff-Parkinson-White syndrom). Akcesorní spojka vede vzruchy jak antegrádně (ze síní na komory), tak retrográdně (z komor na síně) v 80 % případů. 20 % akcesorních spojek vede jen retrográdně a bez preexcitace. [9, 21]
Wolff-Parkinson-White syndrom (WPW syndrom) se řadí mezi preexcitační syndromy. Je zde přítomna patologická vodivá dráha buď mezi levou síní a komorou (typ A) nebo mezi pravou síní a komorou (typ B), která umožňuje rychlý převod vzruchů ze síní na komory. Jak už bylo řečeno, vodivá dráha může mít antegrádní a retrográdní vedení, které vede ke vzniku AVRT. Na EKG je při WPW syndromu viditelné zkrácení PR intervalu a začátek depolarizace komor je zpomalený, což se na EKG záznamu pro-jevuje pomalejším nástupem kmitu R (v počátku kmitu R lze tedy rozeznat tzv. delta vlnu). [21, 27]
AVRT mívá z 95 % ortodromní charakter – vzruch se šíří ze síní na komory přes AV uzel a zpět z komor na síně akcesorní spojkou. P vlna se nachází za QRS komplexem, přičemž QRS komplexy jsou štíhlé s výjimkou aberace vedení. Tepová frekvence se pohybuje mezi 150–250/min. Výrazně méně častý charakter AVRT je antidromní – vzruch se šíří ze síní na komory akcesorní spojkou a zpět z komor na síně přes AV uzel. Pro kroužení vzruchu antidromním směrem jsou typické široké QRS komplexy. Oba směry šíření vzruchů se mohou střídat. Pacienti s WPW syndromem jsou prokazatelně náchyl-nější ke vzniku fibrilace síní než zdraví jedinci. Pokud se u těchto pacientů manifestuje fibrilace síní, může následně dojít i ke vzniku fibrilace komor, jelikož jsou vzruchy ze síní na komory převáděny extrémně rychle díky vysoké převodní kapacitě akcesorní spojky.
Fibrilace komor už výrazně ohrožuje pacienta na životě. [9, 11, 21]
Na obrázku 2.5 je zobrazeno intrakardiální EKG ortodromní AVRT (WPW syndromu).
Rychlost posunu je 100 mm/s. První 3 svody (II, aVF, V4) shora obrázku jsou záznamy z povrchového EKG, ostatní svody jsou již intrakardiální. Záznam z CS katétru je snímán z tzv. koronárního sinu, ve svodech označených HIS lze vidět záznamy snímané z Hisova svazku, ve svodech označených jako ABL jsou záznamy z ablačního katétru. Při porovnání svodů z povrchového EKG se svody z EKG intrakardiálního, lze vidět, že na uvedeném obrázku 2.5 je AV převod v poměru 1:1.
          
  • Místo léze při RF ablaci: cílem je přerušení akcesorní spojky buď mezi levou síní a komorou nebo mezi pravou síní a komorou.
  • Shrnutí AVRT:

    1. Pravidelná tachykardie
    2. 1 makroreentry okruh vedoucí i přes AV uzel
    3. Fr. komor 150–250/min
    4. Ortodromní (štíhlé QRS komplexy)/antidromní charakter (široké QRS komplexy)   

Fokální síňová tachykardie

Při této tachykardii vznikají patologické vzruchy v jednom místě v síni, samozřejmě v ji-ném než v SA či AV uzlu. Dochází k opakované rychlé depolarizaci v ektopickém fokusu.
Mechanismem arytmie může být abnormální automacie, spuštěná aktivita nebo mikroreentry okruh, přičemž 3. možnost je nejméně pravděpodobná. Krátké salvy síňových extrasystol jsou častým nálezem na EKG, naopak setrvalé formy fokální síňové tachykardie jsou vzácné. [11, 14, 20]
Jedná-li se o fokální tachykardii na podkladě abnormální automacie, častým projevem je postupné zrychlování a zpomalování ektopické aktivity. Tato arytmie se dá většinou vyvolat podáním izoprenalinu (lék, který se využívá pro zrychlení tepové frekvence při katetrizační ablaci arytmií na elektrofyziologickém sále, napodobuje reakci srdečního svalu při zátěži), nelze ji však vyvolat stimulačními manévry. Naopak aktuálně běžící tachykardii lze pomocí stimulace potlačit, následně však opět vzniká a její frekvence se postupně zvyšuje. [20]
Jde-li o mechanismus spuštěné aktivity, arytmie lze vyvolat pomocí síňové stimulace nebo extrastimuly. Podání izoprenalinu nebývá k vyvolání tachykardie nutné. Běžící tachykardii lze ukončit rychlejší stimulací síní, ale nelze dosáhnout tzv. entrainmentu. [20]
V případě mikroreentry mechanismu je přítomna snadná vyvolatelnost i ukončitelnost arytmie síňovou stimulací i extrastimuly, entrainment tachykardie při stimulaci rychlejší, než je frekvence tachykardie a převrácený poměr mezi vazebným intervalem extrastimulu vyvolávajícího tachykardii a délkou cyklu před prvním stahem tachykardie. [20]
 Na obrázku 2.6 je zobrazeno intrakardiální EKG fokální síňové tachykardie. Rychlost posunu je 100 mm/s. První 3 svody (II, aVF, V4) shora obrázku jsou záznamy z povrchového EKG, ostatní svody jsou již intrakardiální. Záznam z CS katétru je snímán z tzv. koronárního sinu, ve svodech označených HIS lze vidět záznamy snímané z Hisova svazku, ve svodech označených jako ABL jsou záznamy z ablačního katétru. Při porovnání svodů z povrchového EKG se svody z EKG intrakardiálního, lze vidět, že na uvedeném obrázku 2.6 je AV převod v poměru 2:1.
  • Místo léze při RF ablaci: cílem je zničení buněk s nejčasnější aktivací při tachykardii, tj. fokusu, který arytmií vyvolává.

  • Shrnutí fokální síňové tachykardie:

    1. Pravidelná tachykardie
    2. 1 fokus
    3.  Fr. komor 150–250/min

Fibrilace síní
            
Jedná se o rychlou aktivitu v síních, která se projeví na EKG vlnami P různých morfologií s nepravidelným převodem vzruchů ze síní na komory. Pro tuto tachykardii je typická frekvence síní mezi 400–700/min. AV uzel však propouští jen malou část těchto rychlých pulsů a to zcela nepravidelně, proto je i frekvence komor nepravidelná. Frekvence komor bývá v rozsahu od 100–180/min. Často je proměnlivá i voltáž QRS komplexů. Mechanismus vzniku fibrilace síní není přesně znám, ale je dáván do souvislosti s existencí ektopických ložisek elektrické aktivity srdce, která tvoří opakovaně impulzy a vedou ke vzniku mnoha mikroreentry okruhů v srdeční svalovině síní, nejčastěji v levé síni. Tato elektricky aktivní ložiska se nacházejí nejčastěji v ústích plicních žil. Bylo prokázáno, že při fibrilaci síní dochází k elektrické remodelaci myokardu síní. Jedinci s fibrilací síní mají efektivní refrakterní periodu v síních kratší než zdraví jedinci, dále mají lidé s fibrilací síní v myokardu síní vyšší podíl buněk, které jsou depolarizované částečně. [3, 11, 15, 23, 27, 30]
Fibrilace síní je nejčastější tachykardií u starší populace (60 let a více), jelikož vlivem stárnutí myokardu dochází k jizvení srdeční tkáně, což přispívá právě ke vzniku fibrilace síní. [30]
Na obrázku 2.7 je zobrazeno intrakardiální EKG perzistující fibrilace síní při rychlosti posunu 100 mm/s. První 3 svody (II, aVF, V4) shora obrázku jsou záznamy z povrchového EKG, ostatní svody jsou již intrakardiální. Ve svodech označených jako ABL jsou záznamy z ablačního katétru, LASO katétr snímá signály z RSPV, tedy z pravé hodní plicní žíly a CS katétr je zaveden v koronárním sinu. Při porovnání svodů z povrchového EKG se svody z EKG intrakardiálního lze vidět, že aktivita v síních je velmi rychlá a chaotická, komory mají výrazně nižší frekvenci, přičemž frekvence komor není pravidelná.



Na obrázku 2.8 je zobrazena perzistující fibrilace síní po izolaci pravé horní plicní žíly (RSPV), rychlost posunu je 100 mm/s. 10-polární katétr CS je zaveden do koronárního sinu, který prochází mezi levou siní a komorou a ústí do pravé síně, zde je aktivita stále chaotická z důvodu běžící fibrilace síní. 20-polární katétr LASO je zaveden do horní plicní žíly (RSPV), zde je aktivita zcela redukována. Tato žíla je odizolována od levé síně, proto se vzruchy ze síně již nepřevádí do RSPV.

  • Místo léze při RF ablaci: cílem je elektrická izolace plicních žil, ve kterých se nacházejí ložiska spouštějící tuto tachykardii. V případě perzistující fibrilace síní se vytvářejí i další RF linie mezi pravými a levými plicními žílami v levé síni.
  •  Shrnutí fibrilace síní:
    1. Nepravidelná tachykardie
    2. Velké množství mikroreentry okruhů
    3. Fr. komor 150–250/min

Monomorfní komorové tachykardie

Tyto tachykardie vznikají buď na principu fokálního nebo reentry mechanismu v oblasti komor. Pomocí RF ablace lze docílit snížení frekvence četnosti těchto arytmií, případně arytmie i zcela odstranit. V případě splnění indikačních kritérií pro implantaci implanta-bilního kardioverter-defibrilátoru (ICD) jsou tito pacienti zajištěni i tímto způsobem.
Jedná se o takové arytmie, které vznikají z jednoho místa komorové svaloviny. Depolarizace komor není závislá na depolarizaci síní, dochází k VA disociaci. Tyto tachykardie jsou typické svým širokým QRS komplexem (viz obrázek 2.9) a mohou přejít i do fibrilace komor. Komorové tachykardie se dělí podle základního onemocnění na ischemické a idiopatické. Komorové tachykardie u pacientů se srdečním onemocněním – ICHS, dilatační kardiomyopatií nebo u arytmogenní dysplazie pravé komory vznikají na podkladě reentry okruhu, vzácně mají fokální mechanismus. Komorové tachykardie nemusí být u pacientů se srdečním onemocněním dobře tolerovány a mohou vést i k oběhové zástavě, pacienti jsou tedy ohroženi náhlou srdeční smrtí. Pacienti bez strukturálního srdečního onemocnění mají komorové tachykardie fokálního charakteru a nejsou ohroženi náhlou smrtí. Komorové arytmie je nutné vzhledem k jejich závažnosti jednoznačně diferencovat na EKG od jiných arytmií. [2, 11, 13, 15, 27]


  • Shrnutí monomorfní komorové tachykardie:
    1. Pravidelná tachykardie
    2. Monomorfní charakter

Komorová extrasystolie

Extrasystolou je označován předčasný stah, který nevzniká v SA uzlu. V případě komorových extrasystol (KES) se jedná o předčasný stah pocházející z oblasti komor. KES má široký QRS komplex (> 120 ms). Po KES často následuje tzv. kompenzační pauza, kdy vzdálenost mezi QRS komplexem před a po KES je rovna přesně dvojnásobku vzdáleností mezi ostatními QRS komplexy. Jasná kompenzační pauza však není podmínkou, může se vyskytovat i neúplná kompenzační pauza nebo vmezeřená KES. Podle vzdáleností mezi KES a T vlnou dělíme KES na časné, pozdní a maligní. O maligní KES se jedná v případě, kdy KES padne do descendentní části T vlny předchozího QRS komplexu. Jedná se o tzv. fenomén R na T, který vede k vyvolání maligní komorové tachykardie. První T vlna za KES má většinou opačný směr než T vlny základního rytmu pacienta. Idiopatické komorové extrasystoly bývají nejčastěji benigní, avšak jejich symptomy mohou být výrazné a jejich důsledkem může být i dysfunkce levé komory srdeční. [8, 19]
KES se mohou vyskytovat ojediněle, v párech nebo v salvách. Salvou se označuje výskyt 3–5 po sobě jdoucích extrasystol. Je-li jich více, končí však spontánně do 30 s, a jejich frekvence je vyšší než 100/min, tak odpovídají definici nesetrvalé komorové tachykardie. Další možností je tzv. bigeminie, kdy se za každým sinusovým stahem objeví jedna extrasystola nebo tzv. trigeminie, kdy jsou každé dva sinusové stahy následovány jednou extrasystolou atd. Při klasifikaci KES z 24hodinové monitorace EKG se používá orientační hledisko, které vyjadřuje průměrný počet KES za 1 hodinu. Ojedinělé KES se vyskytují (< 5/hod), častější KES (5–39/hod), časté KES (40–140/hod) a velmi časté KES (> 140/hod). [8, 17]
Podle tvaru KES lze zjistit, v jaké oblasti komor extrasystoly vznikají, případně zda se jedná o monomorfní komorové extrasystoly, které vznikají z 1 fokusu, či o polymorfní KES. KES vznikající v levé komoře mají tvar podobný bloku pravého Tawarova raménka, podobně KES vznikající v pravé komoře mají tvar podobný bloku levého raménka Tawarova. Komorové extrasystoly vycházející z výtokového traktu pravé komory (RVOT) mívají na EKG přechodovou zónu ve svodu V4 a svod I má pozitivní výchylky, naopak u extrasystol z výtokového traktu levé komory (LVOT) se přechodová zóna nejčastěji nachází ve svodu V2 a svod I má výchylky negativní. [8, 24]
Střídání úzkého a širokého QRS komplexu při EFV, s maximálně 5 po sobě jdoucími širokými QRS komplexy, naznačuje, že by se mohlo jednat o komorovou extrasystolii.
  • Místo léze při RF ablaci: při EFV se nejdříve zmapuje místo, kde KES vznikají.
Následně je do těchto míst aplikována RF energie za účelem odstranění komorové extrasystolie. Nejčastější místo vzniku komorových extrasystol se nachází z endokardiální strany v oblasti RVOT, dále se fokus může nacházet v LVOT nebo na jiných místech v komorách. U části pacientů se fokus spouštějící extrasystoly může nacházet také v epikardiální oblasti. V případě epikardiální lokalizace KES je nutné zvážit, zda rizika epikardiálního přístupu nejsou příliš velká vzhledem k symptomatologii pacienta a případnému riziku progrese dysfunkce levé komory. [8, 19]

Idiopatická komorová tachykardie

Jedná se o monomorfní tachykardii, která se vyskytuje u pacientů bez prokazatelného strukturálního onemocnění srdce. Často je vyvolána psychickou či fyzickou zátěží. Obvykle se jedná o fokální či mikroreentry mechanismus tachykardie, která může být nesetrvalá nebo setrvalá. Nesetrvalá komorová tachykardie je definována více než pěti po sobě jdoucími rozšířenými QRS komplexy (tj. > 120 ms) s frekvencí vyšší než 100/min a s tr-váním do 30 sekund. Setrvalou komorovou tachykardií je myšlena taková, která buď vede už v prvních 30 sekundách ke ztrátě vědomí pacienta nebo trvá déle než 30 sekund. Stejně jako při komorové extrasystolii se nejčastější místo vzniku idiopatických komorových tachykardií nachází ve výtokovém traktu pravé komory. Tato tachykardie vzniká nejčastěji na podkladě spouštěné aktivity nebo abnormální automacie navozené katecholaminy. [18]
Část idiopatických komorových tachykardií pocházejících z levé komory mohou vycházet z tkáně převodního systému (tzv. fascikulární komorové tachykardie) a reagují na blokátory kalciových kanálů (tzv. verapamil-senzitivní komorová tachykardie). Verapamil-senzitivní tachykardie vzniká důsledkem intrafascikulárního reentry mechanismu. Tato tachykardie se od ostatních komorových tachykardií liší šířkou QRS komplexů. Jako jediná komorová tachykardie má QRS komplexy štíhlé. [18, 24]

Komorová postencizionální reentry tachykardie (IVRT)

 Intraventrikulární reentry tachykardie(IVRT) má monomorfní charakter komorové tachykardie. [26]
Stejně jako u IART se IVRT objevuje po prodělaném chirurgickém zákroku na srdci, nejčastěji po operačním výkonu prodělaném ještě v dětství. IVRT se vyskytuje například po incizi pravé komory (ventrikulotomie). Tato tachykardie se objevuje v kratším časovém odstupu od chirurgického zákroku než IART. [26]
Vzruch krouží kolem jizvy v oblasti komor, jedná se stějně jako u IART o makroreentry okruh. [26]
  • Shrnutí IVRT:
    1. Pravidelná tachykardie
    2. 1 makroreentry okruh okolo jizvy v oblasti komor

Literatura

[1] Ablation Therapy of Supraventricular Tachycardia in Elderly: AVNRT and AVRT [online]. [cit. 2010-12-21].Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/498412_3.
[2] Anatomie — Srdce a cévy — Laik - Kardiochirurgie [online]. [cit. 2010-12-30]. Dostupné z: http://www.kardiochirurgie.cz/poruchy-rytmu.
[3] Atrial fibrillation: Causes - MayoClinic.com [online]. [cit. 2010-12-15]. Dostupné z: http://www.mayoclinic.com/health/atrial-fibrillation/DS00291/DSECTION=causes.
[4] Diagnosing level of AV Block, PA interval, AH interval and HV interval - LearnOnly - Heart [online]. [cit. 2012-11-16]. Dostupné z: http: //www.learnonly.com/2012/07/diagnosing-level-of-av-block-pa.html.
[5] Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu supraventrikulárních tachyarytmií [online]. [cit. 2011-04-03]. Dostupné z: http://www.kardio-cz.cz/resources/upload/data/23_31-Guidelines-supraventrikularni_tachyarytmie.pdf.
[6] Česká kardiologická společnost [online]. [cit. 2010-04-03]. Dostupné z: http://www.kardio-cz.cz/index.php?&desktop=clanky&action=view&id=684.
[7] Klasifikace arytmií a jejich diferenciální diagnostika na povrchovém EKG - ZDN[online]. [cit. 2012-09-23].Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/klasifikace-arytmii-a-jejich-diferencialni-diagnostika-na-povrch-142408.
[8] Komorové tachydysrytmie - maligní arytmie - Kardiologie - ZDN [online].[cit. 2012-10-07]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/komorove-tachydysrytmie-maligni-arytmie-306625.
[9] Medicabáze.cz - váš online lékařský slovník - Detail hesla [online]. [cit. 2012-09-23]. Dostupné z: http://www.medicabaze.cz/?sec=term_detail&termId=484&tname=Tachyarytmie+supraventrikul%C3%A1rn%C3%AD.
[10] Průvodce pro pacienty před katetrizačním vyšetřením srdce - II. interní klinika kardiologie a angiologie [online]. [cit. 2012-10-02]. Dostupné z: http://int2.lf1.cuni.cz/pruvodce-pro-pacienty-pred-katetrizacnim-vysetrenim-srdce.
[11] SANQUIS - 2001/16 Léčba tachyarytmií radiofrekvenční ablací [online]. [cit. 2010-12-02]. Dostupné z: http://www.sanquis.cz/index1.php?linkID=art889.
[12] Supraventrikulární tachykardie (diagnostika a léčba) - Kardiologie - ZDN [online]. [cit. 2012-10-11]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/supraventrikularni-tachykardie-diagnostika-a-lecba-306626.
[13] Tachycardia - Symptoms, Treatment and Prevention [online]. [cit. 2010-12-20]. Dostupné z: http://www.healthscout.com/ency/68/729/main.html&anno=2.
[14] Tachykardie, MUDr. Jan Šimek, PhD., r. 2010 [online]. [cit. 2012-10-02].
Dostupné z: http://int2.lf1.cuni.cz/Data/files/2.%20intern%C3%AD%20klinika/Medici/download_tachy.pdf.
[15] Understanding Arrhythmias and Treatment Options — Videos and Animations —Arrhythmia Answers [online]. [cit. 2011-04-07]. Dostupné z: http://health.sjm.com/arrhythmia-answers/videos-and-animations/arrhythmias-and-treatment-options.aspx.
[16] ASCHERMANN, Michael: Kardiologie. Galén, Praha, 2004, ISBN 80-7262-290-0.
[17] BYTEŠNÍK, Jan: Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu komorových arytmií [online]. [cit. 2012-10-08]. Dostupné z: http://www.kardio-cz.cz/resources/upload/data/24_32-Guidelines-komorove_arytmie%20_2.pdf.
[18] BYTEŠNÍK, Jan, Petr PAŘÍZEK, Dan WICHTERLE, Josef KAUTZNER, Petr NEUŽIL: Komorové arytmie. Cor et Vasa; 53(Suppl. 1).
[19] CHOVANČÍK, Jan, Martin FIALA, Henryk SZYMECZEK, Radek NEUWIRTH, Renáta NEVŘALOVÁ, aj.: Idiopatická komorová extrasystolie - katetrová ablace jako léčebná alternativa. Vnitřní lékařství; 52(2).
[20] FIALA, Martin, Jan CHOVANČÍK, Petr HEINC, Radek NEUWIRTH, Renáta NEVŘALOVÁ, aj.: Fokální síňová tachykardie. Klinické projevy, místa vzniku a výsledky katetrové ablace. Vnitřní lékařství; 51(10), 2005, [cit. 2012-10-02].
[21] HAMPTON, John R.: EKG v praxi, Překlad 4. vydání. Grada Publishing a.s., Praha, 2007, ISBN 978-80-247-1448-6.
 [22] JOHNSON, Jonathan N., Michael J. ACKERMAN: QTc: how long is too long? British Journal of Sports Medicine, 2009, [cit. 2012-10-02].
[23] KHAN, Gabriel M.: EKG a jeho hodnocení. Grada Publishing a.s., Praha, 2005, ISBN 80-247-0910-4.
[24] KOŽELUHOVÁ, Markéta, Petr PEICHL, Petr HLIVÁK, Robert ČIHÁK, Dan WICHTERLE, aj.: Spektrum idiopatických komorových tachykardií ve specializovaném centru. Intervenční a akutní kardiologie; 8(5).
[25] MURGATROYD, Francis D., Andrew D. KRAHN, George J. KLEIN, Raymond K. YEE, Allan C. SKANES: Handbook of Cardiac Electrophysiology. ReMedica Publishing, 2002, ISBN 1901346374.
[26] PEICHL, Petr: Katetrizační ablace postincizionálních tachykardií: konečné řešení nebo paliativní léčba? Kardiologická revue; 8 (Suppl.).
[27] ŠROMOVÁ, Michaela: Hodnocení srdečních arytmií. Brno: Vysoké učení technické v Brně, Fakulta elektrotechniky a komunikačních technologií, 2011, 64 s., 1 příl. Vedoucí bakalářské práce prof. Ing. Ivo Provazník, Ph.D. .
[28] SCHMITT, Claus, Isabel DEISENHOFER, Bernhard ZRENNER: Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias. Steinkopff Verlag, Darmstadt, 2006, ISBN 3-7985-1575-1.
[29] STÁREK, Zdeněk, Martin EISENBERGER, Libor ZAORAL, Pavel LEINVEBER, Miroslav NOVÁK: Radiofrekvenční katetrizační ablace supraventrikulárních arytmií, historie a současnost. Solen – Intervenční a akutní kardiologie; číslo 5, 2006.
[30] TÁBORSKÝ, Miloš et al.: Fibrilace síní. Mladá fronta a. s., Praha, 2011, ISBN 978-80-204-2572-0.
[31] ŠTEJFA, Miloš et al.: Kardiologie, 3., přepracované a doplněné vydání. Grada Publishing a. s., Praha, 2007, ISBN 978-80-247-1385-4.

úterý 11. listopadu 2014

Zobrazovací metody #5 - Základy elektrofyziologie 1/2




Dnes si pro vás připravila dvoudílný článek s úvodem do elektrofyziologie Ing. Michaela Najmanová. 

1 Intrakardiální EKG

Intrakardiální EKG je grafický záznam srdeční elektrické aktivity, jenž je snímán pomocí do srdce zavedených katétrů. V tabulce 1.1 jsou uvedeny délky základních intervalů na intrakardiálním EKG při sinusovém rytmu.
Fyziologický sinusový rytmus na intrakardiálním EKG je znázorněn na obrázku 1.1 při rychlosti posunu 100 mm/s. První 3 svody shora obrázku jsou záznamy z povrchového EKG, signály označeny jako ABL pocházejí z ablačního katétru, katétr s označením HIS snímá signály z Hisova svazku a 10-polární katétr CS je zaveden do koronárního sinu, který se nachází mezi levou síní a levou komorou a ústí do pravé síně. 

Obrázek 1.1: Ukázka sinusového rytmu na intrakardiálním EKG.
 
Tabulka 1.1: Důležité intervaly na intrakardiálním EKG při sinusovém rytmu [25]

Vysvětlení tabulky 1.1: PA interval je doba od počátku P vny na povrchovém EKG po 1. výchylku zaznamenanou z katétru umístěného na Hisovu svazku, tento interval podává informaci o intraatriálním vedení. AH, HV intervaly, jenž jsou zobrazeny na obrázku
Obrázek 1.2: Ukázka rozměření AH a HV intervalů na intrakardiálním EKG. 

1.2, se měří na intrakardiálním EKG při sinusovém rytmu pro vyhodnocení AV převodu. AH interval se měří mezi potenciálem síní a potenciálem Hisova svazku, HV interval mezi potenciálem Hisova svazku a potenciálem komor. Potenciály snímané intrakardiál-ním EKG z oblasti Hisova svazku jsou označovány zkratkou HBE. QRS je délka QRS komplexu a QTc je korekční QT interval, jedná se o QT interval s korekcí na tepovou frekvenci:


V praxi se používá spíše QTc než QT, protože není ovliňován RR srdeční frekvencí. S výskytem delších QTc intervalů stoupá pravděpodobnost výskytu maligní komorové tachykardie. [4, 22, 31]

2 Srdeční arytmie

Srdce se stahuje více než stotisíckrát denně, když pumpuje krev do celého těla. Arytmie mohou tuto činnost narušit, a proto vyžadují pečlivé lékařské vyšetření. Všechny rytmy, které nepochází z SA uzlu (tzv. sinusový rytmus), jsou označovány jako arytmie. Arytmie se dělí na dvě základní skupiny, a to tzv. bradykardie, kdy je tepová frekvence nižší než 50/min a tzv. tachykardie, kdy je tepová frekvence vyšší než 100/min. Bradykardie vznikají v důsledku porušení tvorby vzruchů v srdci a/nebo porušeným vedením vzruchů srdcem, jejich léčba spočívá nejčastěji v implantaci trvalého kardiostimulátoru. Katetrizační ablací srdečních arytmií se léčí tzv. tachykardie. [2, 27]

 2.1 Tachykardie

Symptomy tachykardií:

Příznaky rychlé srdeční frekvence jsou velmi různorodé. Od palpitací, což je rychlý puls, který pacient sám vnímá, přes nepravidelný srdeční rytmus, závratě, točení hlavy, dušnost, únavu až po bezvědomí, u maligních tachykardií hrozí v případě nedostatečně rychlé pomoci i smrt pacienta. [13, 27]
            
Dělení tachykardií podle místa vzniku:

Velmi důležitým hlediskem je místo vzniku tachykardie. Podle místa vzniku tachykardie rozdělujeme na supraventrikulární a komorové. Supraventrikulární jsou takové, u kterých se místo vzniku nachází v oblasti síní nebo AV uzlu, v druhém případě mluvíme o junkčním rytmu. Jako komorovou tachykardii označujeme takovou, která vzniká v oblasti svaloviny komor, tj. distálně od Hisova svazku. [2, 15, 27]
Mezi supraventrikulární tachykardie (SVT) řadíme např. supraventrikulární extrasystoly (SVES) – tj. předčasné stahy pocházející ze síní, ne však z SA uzlu, dále fokální síňovou tachykardii, tachykardie vznikající na podkladě přídatné dráhy, jako například AVNRT nebo AVRT, dále flutter síní a fibrilaci síní. Mezi komorové tachykardie řadíme např. komorové extrasystoly (KES) – tj. předčasné stahy pocházející z oblasti komor, dále nesetrvalé a setrvalé monomorfní či polymorfní komorové tachykardie, flutter komor a fibrilaci komor.
            
Dělení tachykardií podle jejich mechanismu:

Supraventrikulární i komorové tachykardie dělíme podle mechanismu na fokální nebo reentry. Fokální arytmie vznikají z určitého místa (fokusu) ležícího v odlišné oblasti, než se nachází náš tzv. přirozený pacemaker – SA uzel. Jako fokální se označují také arytmie, které vznikají na podkladě tzv. mikroreentry mechanismu. Při reentry mechanismu arytmie krouží elektrický impulz po různě velké oblasti srdce a aktivuje dále okolní svalovinu. [6, 27]

 2.2 Léčba tachykardií – katétrová RF ablace

Katetrizační ablace srdečních arytmií je metoda, při které se do určitého místa v srdci, které je zodpovědné za vznik či šíření tachykardie, aplikuje pomocí katétru energie, která vytvoří v daném místě lézi. Tento výkon probíhá na katetrizačním sále. Přes ablační katétr se aplikuje střídavý nemodulovaný vysokofrekvenční proud o frekvenci 500–1000 kHz. Ablační generátor generuje RF energii na hrot ablačního katétru. Elektrická energie proudí mezi hrotem katétru a velkoplošnou indiferentní elektrodou, která je umístěna na zádech pacienta. Při průchodu RF proudu se místo dotyku ablačního katétru s tkání zahřívá a dochází k tvorbě léze. Vytvořena jizva není vodivá. Ablační katétry lze z hlediska konstrukce rozdělit na nechlazené a na katétry chlazené fyziologickým roztokem. U katétrů chlazených se tvoří větší a hlubší léze v důsledku aplikace vyšší energie. Léčebný postup při katetrizační ablaci je ovlivňován mechanismem tachykardie, přítomností strukturálního postižení srdce, lokalizací a rozsahem klíčového místa tachykardie. [5, 11, 16, 27, 28, 29]

Rizika katetrizační ablace arytmií:
           
 Jako každý invazivní výkon má i katetrizační ablace tachykardií svá rizika, mezi které patří tromboembolické komplikace, poškození převodního systému, poranění cév v místě vstupů katétrů do těla pacienta (obvykle třísla). Při ablaci může dojít také ke vzniku reaktivního perikardiálního výpotku nebo tamponády srdeční. Některé z těchto komplikací vyžadují urgentní řešení. [5, 27]
         
 Indikace ke katetrizační ablaci:
            
Katetrizační ablace je nefarmakologická metoda léčby tachykardií. Indikace je poměrně jednoznačná u typické AVNRT, WPW syndromu a flutteru síní I. typu. U fibrilace síní bývá ablace indikována až po selhání antiarytmické léčby. Při záchytu symptomatické fibrilace síní u mladého člověka by však měla být RF ablace metodou první volby. U pacientů s implantovaným kardioverter-defibrilátorem je ablace indikována v případě opakovaných výbojů nebo v případě recidivujících komorových arytmií. U pacientů s idiopatickými tachykardiemi je ablace indikována při symptomatologii. [11, 27, 28]
          
Průběh katetrizační ablace:
            
Většina výkonů se provádí endokardiálně (na obrázku 2.1 je uvedeno zavádění katétru), tj. katétry jsou do srdce vedeny cévním řečištěm, další možností je epikardiální či chirurgický přístup. Na začátku výkonu pokud není arytmie jednoznačně dokumentovaná a nebo není jasně známý mechanismus je nutné před vlastním výkonem provést elektrofyziologické vyšetření (EFV). Pomocí intrakardiálního EKG je arytmie zmapována a posléze je aplikována RF energie. Méně složité výkony jako je AVNRT, WPW syndrom, flutter síní I. typu jsou mapovány pouze s využitím intrakardiálního EKG a za RTG kontroly.
V případě komplexních arytmií se využívají 3D elektroanatomické mapovací systémy – například CARTO 3, CARTO XP, EnSite NavX, EnSite Velocity). Některá pracoviště používají také magnetické či robotické naváděcí systémy. Na robotických systémech se v dnešní době dělají hlavně ablace fibrilace síní. Magnetický navigační systém je vhodný převážně pro řešení komorových tachykardií, složitých fokálních síňových tachykardií, případně k epikardiálnímu mapování. Největší výhodou těchto systému je stabilnější přítlak hrotu ablačního katétru k myokardu, díky čemuž se tvoří dokonalejší léze. Délka výkonu se u různých druhů tachykardií liší. RF ablace fibrilace síní, což je nejčastější tachykardie, trvá kolem 3 až 4 hodin. Po ukončení RF ablace se pacientovi vytáhnou z cév katétry a jejich zavaděče a na místo vstupu do žíly či tepny se přiloží zátěž, aby pacient nekrvácel.
Zátěž je přiložena po dobu 6–12 hodin, délka přiložení zátěže se liší například podle délky ablace nebo podle toho, zda byly katétry zaváděny žílou či tepnou. [11, 27, 28] 

Obrázek 2.1: Způsob zavádění katétru – endokardiálně, převzato z [10]. 

Další díl  zde.
           

Literatura

[1] Ablation Therapy of Supraventricular Tachycardia in Elderly: AVNRT and AVRT [online]. [cit. 2010-12-21].Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/498412_3.
[2] Anatomie — Srdce a cévy — Laik - Kardiochirurgie [online]. [cit. 2010-12-30]. Dostupné z: http://www.kardiochirurgie.cz/poruchy-rytmu.
[3] Atrial fibrillation: Causes - MayoClinic.com [online]. [cit. 2010-12-15]. Dostupné z: http://www.mayoclinic.com/health/atrial-fibrillation/DS00291/DSECTION=causes.
[4] Diagnosing level of AV Block, PA interval, AH interval and HV interval - LearnOnly - Heart [online]. [cit. 2012-11-16]. Dostupné z: http: //www.learnonly.com/2012/07/diagnosing-level-of-av-block-pa.html.
[5] Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu supraventrikulárních tachyarytmií [online]. [cit. 2011-04-03]. Dostupné z: http://www.kardio-cz.cz/resources/upload/data/23_31-Guidelines-supraventrikularni_tachyarytmie.pdf.
[6] Česká kardiologická společnost [online]. [cit. 2010-04-03]. Dostupné z: http://www.kardio-cz.cz/index.php?&desktop=clanky&action=view&id=684.
[7] Klasifikace arytmií a jejich diferenciální diagnostika na povrchovém EKG - ZDN[online]. [cit. 2012-09-23].Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/klasifikace-arytmii-a-jejich-diferencialni-diagnostika-na-povrch-142408.
[8] Komorové tachydysrytmie - maligní arytmie - Kardiologie - ZDN [online].[cit. 2012-10-07]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/komorove-tachydysrytmie-maligni-arytmie-306625.
[9] Medicabáze.cz - váš online lékařský slovník - Detail hesla [online]. [cit. 2012-09-23]. Dostupné z: http://www.medicabaze.cz/?sec=term_detail&termId=484&tname=Tachyarytmie+supraventrikul%C3%A1rn%C3%AD.
[10] Průvodce pro pacienty před katetrizačním vyšetřením srdce - II. interní klinika kardiologie a angiologie [online]. [cit. 2012-10-02]. Dostupné z: http://int2.lf1.cuni.cz/pruvodce-pro-pacienty-pred-katetrizacnim-vysetrenim-srdce.
[11] SANQUIS - 2001/16 Léčba tachyarytmií radiofrekvenční ablací [online]. [cit. 2010-12-02]. Dostupné z: http://www.sanquis.cz/index1.php?linkID=art889.
[12] Supraventrikulární tachykardie (diagnostika a léčba) - Kardiologie - ZDN [online]. [cit. 2012-10-11]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/supraventrikularni-tachykardie-diagnostika-a-lecba-306626.
[13] Tachycardia - Symptoms, Treatment and Prevention [online]. [cit. 2010-12-20]. Dostupné z: http://www.healthscout.com/ency/68/729/main.html&anno=2.
[14] Tachykardie, MUDr. Jan Šimek, PhD., r. 2010 [online]. [cit. 2012-10-02].
Dostupné z: http://int2.lf1.cuni.cz/Data/files/2.%20intern%C3%AD%20klinika/Medici/download_tachy.pdf.
[15] Understanding Arrhythmias and Treatment Options — Videos and Animations —Arrhythmia Answers [online]. [cit. 2011-04-07]. Dostupné z: http://health.sjm.com/arrhythmia-answers/videos-and-animations/arrhythmias-and-treatment-options.aspx.
[16] ASCHERMANN, Michael: Kardiologie. Galén, Praha, 2004, ISBN 80-7262-290-0.
[17] BYTEŠNÍK, Jan: Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu komorových arytmií [online]. [cit. 2012-10-08]. Dostupné z: http://www.kardio-cz.cz/resources/upload/data/24_32-Guidelines-komorove_arytmie%20_2.pdf.
[18] BYTEŠNÍK, Jan, Petr PAŘÍZEK, Dan WICHTERLE, Josef KAUTZNER, Petr NEUŽIL: Komorové arytmie. Cor et Vasa; 53(Suppl. 1).
[19] CHOVANČÍK, Jan, Martin FIALA, Henryk SZYMECZEK, Radek NEUWIRTH, Renáta NEVŘALOVÁ, aj.: Idiopatická komorová extrasystolie - katetrová ablace jako léčebná alternativa. Vnitřní lékařství; 52(2).
[20] FIALA, Martin, Jan CHOVANČÍK, Petr HEINC, Radek NEUWIRTH, Renáta NEVŘALOVÁ, aj.: Fokální síňová tachykardie. Klinické projevy, místa vzniku a výsledky katetrové ablace. Vnitřní lékařství; 51(10), 2005, [cit. 2012-10-02].
[21] HAMPTON, John R.: EKG v praxi, Překlad 4. vydání. Grada Publishing a.s., Praha, 2007, ISBN 978-80-247-1448-6.
 [22] JOHNSON, Jonathan N., Michael J. ACKERMAN: QTc: how long is too long? British Journal of Sports Medicine, 2009, [cit. 2012-10-02].
[23] KHAN, Gabriel M.: EKG a jeho hodnocení. Grada Publishing a.s., Praha, 2005, ISBN 80-247-0910-4.
[24] KOŽELUHOVÁ, Markéta, Petr PEICHL, Petr HLIVÁK, Robert ČIHÁK, Dan WICHTERLE, aj.: Spektrum idiopatických komorových tachykardií ve specializovaném centru. Intervenční a akutní kardiologie; 8(5).
[25] MURGATROYD, Francis D., Andrew D. KRAHN, George J. KLEIN, Raymond K. YEE, Allan C. SKANES: Handbook of Cardiac Electrophysiology. ReMedica Publishing, 2002, ISBN 1901346374.
[26] PEICHL, Petr: Katetrizační ablace postincizionálních tachykardií: konečné řešení nebo paliativní léčba? Kardiologická revue; 8 (Suppl.).
[27] ŠROMOVÁ, Michaela: Hodnocení srdečních arytmií. Brno: Vysoké učení technické v Brně, Fakulta elektrotechniky a komunikačních technologií, 2011, 64 s., 1 příl. Vedoucí bakalářské práce prof. Ing. Ivo Provazník, Ph.D. .
[28] SCHMITT, Claus, Isabel DEISENHOFER, Bernhard ZRENNER: Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias. Steinkopff Verlag, Darmstadt, 2006, ISBN 3-7985-1575-1.
[29] STÁREK, Zdeněk, Martin EISENBERGER, Libor ZAORAL, Pavel LEINVEBER, Miroslav NOVÁK: Radiofrekvenční katetrizační ablace supraventrikulárních arytmií, historie a současnost. Solen – Intervenční a akutní kardiologie; číslo 5, 2006.
[30] TÁBORSKÝ, Miloš et al.: Fibrilace síní. Mladá fronta a. s., Praha, 2011, ISBN 978-80-204-2572-0.
[31] ŠTEJFA, Miloš et al.: Kardiologie, 3., přepracované a doplněné vydání. Grada Publishing a. s., Praha, 2007, ISBN 978-80-247-1385-4.
      

sobota 8. listopadu 2014

(CO NEMINOUT) Kardiologie nanečisto

Pro tentokrát mám pro Vás -snad- zajímavou nabídku:




V plánu je, že se Vám bude vždy minimálně jeden z mladších lékařů kardiocentra věnovat na 100% - jinou práci v tu dobu mít nebude. Jeden z nich jsem i já. 

Ozvěte se buď Tomášovi (tomas.roubicek@nemlib.cz), nebo mě (jan.stros@seznam.cz) a domluvíme se.