Další z oblíbených interaktivních pomůcek. Tato se doopravdy povedla.
Zkuste si bronchoskopii "na vlastní kůži". Instrukce, jak na to, najdete na odkazu. Je to snadné!
A samozřejmě zdarma.
Děkuji Vojtovi Matouškovi za poslání odkazu.
pátek 31. května 2013
čtvrtek 30. května 2013
(POKROČILÍ) Bacha na Fibrilaci síní
Fibrilace síní je nejčastější supraventrikulární arytmie (pokud nepočítáte do arytmií sinusovou tachykardii). Jenže je to také jedna z nejvíce "naddiagnostikovaných" arytmií. To znamená, že se často označí jako fibrilace síní něco, co vůbec fibrilace síní není.
Prohlédněte si toto EKG, několik fanoušků jej označilo jako fibrilaci síní:
Vidíme nepravidelný rytmus. Ale je to FiS (Fibrilace Síní)?
Aby to byla FiS, musí být splněno:
- chybění P vln
- nepravidelně nepravidelná akce
Chybění P vln
Izoelektrická čára je zde sice rozvlněná artefaktem, když si ale prohlédneme všechny svody, P vlny objevíme. Dobře jsou vidět ve svodu V4. Mají stejnou morfologii a stejný PR interval.
P vlny jsou přítomné a to znamená, že o fibrilaci síní nepůjde. Vytvořil jsem pro toto EKG tento laddergram:
- Jak číst laddergramy?
Vidíme, že rytmus je sinusový = pravidelné QRS komplexy s pozitivními P vlnami a stejnými PR intervaly.
Sinusový rytmus je narušený třemi SVES (SupraVentrikulárními ExtraSystolami), které jsou štíhlé, mají lehce jinou morfologie než sinusové komplexy a jejich P vlna je ukryta v předcházející T vlně. Dále sinusový rytmus narušuje jedna pravděpodobná KES (Komorová ExtraSystola).
Pravděpodobná říkám proto, že T vlna která je před ní, je vyšší než ostatní T vlny. Mohla by se v ní skrývat P vlna. Nicméně z klinického hlediska je jedno jestli je 3. QRS komplex SVES nebo KES.
Důležité je, že to není fibrilace síní, která má naprosto jinou léčbu než sinusový rytmus s extrasystolami.
Prohlédněte si toto EKG, několik fanoušků jej označilo jako fibrilaci síní:
EKG mi zapůjčila Judith Dandoci z EKG Clubu. |
Vidíme nepravidelný rytmus. Ale je to FiS (Fibrilace Síní)?
Aby to byla FiS, musí být splněno:
- chybění P vln
- nepravidelně nepravidelná akce
Chybění P vln
Izoelektrická čára je zde sice rozvlněná artefaktem, když si ale prohlédneme všechny svody, P vlny objevíme. Dobře jsou vidět ve svodu V4. Mají stejnou morfologii a stejný PR interval.
P vlny s konstantním PR intervalem. |
P vlny jsou přítomné a to znamená, že o fibrilaci síní nepůjde. Vytvořil jsem pro toto EKG tento laddergram:
- Jak číst laddergramy?
Vidíme, že rytmus je sinusový = pravidelné QRS komplexy s pozitivními P vlnami a stejnými PR intervaly.
Sinusový rytmus je narušený třemi SVES (SupraVentrikulárními ExtraSystolami), které jsou štíhlé, mají lehce jinou morfologie než sinusové komplexy a jejich P vlna je ukryta v předcházející T vlně. Dále sinusový rytmus narušuje jedna pravděpodobná KES (Komorová ExtraSystola).
Pravděpodobná říkám proto, že T vlna která je před ní, je vyšší než ostatní T vlny. Mohla by se v ní skrývat P vlna. Nicméně z klinického hlediska je jedno jestli je 3. QRS komplex SVES nebo KES.
Důležité je, že to není fibrilace síní, která má naprosto jinou léčbu než sinusový rytmus s extrasystolami.
středa 29. května 2013
(SOUHRN) Studijní pomůcky a zajímavé odkazy
Shrnutí sekce "CO NEMINOUT".
Označení "v aj" znamená "v anglickém jazyce".
Označení "v čj" znamená "v českém jazyce".
Doporučené postupy v kardiologii
- Souhrn nejdůležitějších doporučených postupů v kardiologii (aj)
Tabulky a pomůcky z Kardioblogu (v čj)
- Algoritmus k určení typu AV blokády
- Epidemiologie LBBB
- Cílové hodnoty TK u terapie arteriální hypertenze
- Tabulka lokalizace svodů na EKG
- Tabulka zrcadlových svodů na EKG
- Poslechová místa chlopní
- Prohození elektrod EKG
- Různé morfologie bloku pravého raménka Tawarova ve V1
- Různé typy komorových extrasystol
- Vlna epsilon
- Popis ventrikulogramu
- Srdeční frekvence různých rytmů - diagram
- Základy interpretace laddergramu
- Jak vytvořit laddergram?
- Lokalizace Kentova svazku na EKG
- Zkratky v kardiologii
- Zkratky v echokardiografii
Podcasty
- The Placebo Paradox - to si musíte poslechnout (v aj)
- Heparin a koronární syndromy (v aj)
- The Death Tell - oznamování smrti pacienta jeho rodině (v aj)
- The Digital Axiom - co jsou to pseudoaxiomy a jak vznikl ten o adrenalinu (v aj)
- Critical Paliative Care - jak komunikovat s rodinou umírajícího pacienta (v aj)
Pomůcky Anesteziologie a resuscitace (v aj)
- Interaktivní bronchoskopie
Pomůcky EKG
- Kapesní EKG repetitorium (v čj)
- Laddergram, určování osy, supraventrikulární tachykardie + šelesty INTERAKTIVNÍ (v aj)
- EKG z klinické praxe - kazuistiky (v čj)
- Rychlá interpretace EKG - 15 vteřin na interpretaci (v aj)
- Vztah elektrických vektorů v srdci a křivek v jednotlivých svodech INTERAKTIVNÍ (v aj)
Pomůcky ECHO
- Interaktivní ECHO INTERAKTIVNÍ (v aj)
- Ultrasound podcast - nejen ECHO (v aj)
- 123sonography (v aj)
Pomůcky RTG
- Skiagram hrudníku INTERAKTIVNÍ (v aj)
Pomůcky jiné
- Pomůcka k pochopení srdečního cyklu INTERAKTIVNÍ (v aj)
- Prohození elektrod a vliv na EKG INTERAKTIVNÍ (v aj)
Videa
- Khan Academy - medicína obecně (v aj)
- Intubace, laryngoskopie, cricothyrotomie (v aj)
- Histologie a patologie (v aj)
Zajímavosti
- 200 fotek, které by měl znát každý lékař (v aj)
- Vytvoření nového sinusového uzlu za pomoci viru (v čj)
Označení "v aj" znamená "v anglickém jazyce".
Označení "v čj" znamená "v českém jazyce".
Doporučené postupy v kardiologii
- Souhrn nejdůležitějších doporučených postupů v kardiologii (aj)
Tabulky a pomůcky z Kardioblogu (v čj)
- Algoritmus k určení typu AV blokády
- Epidemiologie LBBB
- Cílové hodnoty TK u terapie arteriální hypertenze
- Tabulka lokalizace svodů na EKG
- Tabulka zrcadlových svodů na EKG
- Poslechová místa chlopní
- Prohození elektrod EKG
- Různé morfologie bloku pravého raménka Tawarova ve V1
- Různé typy komorových extrasystol
- Vlna epsilon
- Popis ventrikulogramu
- Srdeční frekvence různých rytmů - diagram
- Základy interpretace laddergramu
- Jak vytvořit laddergram?
- Lokalizace Kentova svazku na EKG
- Zkratky v kardiologii
- Zkratky v echokardiografii
Podcasty
- The Placebo Paradox - to si musíte poslechnout (v aj)
- Heparin a koronární syndromy (v aj)
- The Death Tell - oznamování smrti pacienta jeho rodině (v aj)
- The Digital Axiom - co jsou to pseudoaxiomy a jak vznikl ten o adrenalinu (v aj)
- Critical Paliative Care - jak komunikovat s rodinou umírajícího pacienta (v aj)
Pomůcky Anesteziologie a resuscitace (v aj)
- Interaktivní bronchoskopie
Pomůcky EKG
- Kapesní EKG repetitorium (v čj)
- Laddergram, určování osy, supraventrikulární tachykardie + šelesty INTERAKTIVNÍ (v aj)
- EKG z klinické praxe - kazuistiky (v čj)
- Rychlá interpretace EKG - 15 vteřin na interpretaci (v aj)
- Vztah elektrických vektorů v srdci a křivek v jednotlivých svodech INTERAKTIVNÍ (v aj)
Pomůcky ECHO
- Interaktivní ECHO INTERAKTIVNÍ (v aj)
- Ultrasound podcast - nejen ECHO (v aj)
- 123sonography (v aj)
Pomůcky RTG
- Skiagram hrudníku INTERAKTIVNÍ (v aj)
Pomůcky jiné
- Pomůcka k pochopení srdečního cyklu INTERAKTIVNÍ (v aj)
- Prohození elektrod a vliv na EKG INTERAKTIVNÍ (v aj)
Videa
- Khan Academy - medicína obecně (v aj)
- Intubace, laryngoskopie, cricothyrotomie (v aj)
- Histologie a patologie (v aj)
Zajímavosti
- 200 fotek, které by měl znát každý lékař (v aj)
- Vytvoření nového sinusového uzlu za pomoci viru (v čj)
úterý 28. května 2013
(CO NEMINOUT #12) EKG kazuistiky SOUHRN
V tuto chvíli máme za sebou více než 190 EKG kazuistik. Rozhodl jsem se je v tomto příspěvku shrnout a rozdělit do kategorií. Snad Vám to pomůže v orientaci.
Většina kazuistik jde otevřít jen pokud máte účet na www.facebook.com. Ty, které jdou otevřít bez něj, označím nonFB.
Velmi pokročilé EKG
- Síňové echo nonFB
- Síňové echo č.2 nonFB
- Síňové echo + Wenckebach + re-entry rytmus nonFB
- Fibrilace síní + blok pravého Tawarova raménka + supernormal conduction
- Flutter síní s dvouúrovňovým AV blokem nonFB
- Několika slovy nepopsatelné
- "Himalájské" P vlny
- Ektopický síňový rytmus se zablokováním každého 4. vzruchu
- Wenckebachovy periody v levém Tawarově raménku
- Alternans -> inkompletní LBBB / kompletní LBBB nonFB
- Katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie (CPVT)
- Bidirekční komorová tachykardie č.1
- Bidirekční komorová tachykardie č.2
- Bidirekční komorová tachykardie č.3 + článek nonFB
- Biventrikulární hypertrofie (hypertrofie levé i pravé komory)
- Biventrikulární stimulace + Kardiomyoplastika nonFB
- STEMI spodní stěny při nízké voltáži nonFB
Artefakty
- Prohozené elektrody (levá HK <-> pravá HK)
- Prohozené elektrody (levá HK <-> pravá HK) č.2
- Prohozené elektrody (V2 za V3)
- Prohozené hrudní i končetinové elektrody
- Artefakt simulující komorovou tachykardii
- Artefakt simulující komorovou tachykardii č.2
- Parkinsonův syndrom simulující flutter síní (třes) nonFB
- Parkinsonův syndrom simulující flutter síní č.2
- Fibrilace komor + artefakt z nepřímé srdeční masáže
AV, SA a další převodní bloky
- AV blok 1. stupně
- AV blok 2. stupně 2:1
- AV blok 2. stupně 2:1 + blok pravého raménka Tawarova (RBBB)
- AV blok 2. typu, Mobitz I (Wenckebach) 14:13
- AV blok 2. stupně, typ Wenckebach (Mobitz I)
- AV blok 2. stupně, typ Wenckebach (Mobitz I) 3:2 nonFB
- AV blok 2. stupně, typ Wenckebach (Mobitz I) s dlouhým PR intervalem
- AV blok 2. stupně, typ Wenckebach (Mobitz I) nonFB
- AV block 2. stupně, typ Wenckebach (Mobitz I) s pravidelnou akcí komor nonFB
- AV blok 2. stupně 3:1 (high grade)
- AV blok 2. stupně (high grade) nonFB
- AV blok 3. stupně nonFB
- AV blok 3. stupně
- AV blok 3. stupně
- AV blok 3. stupně
- AV blok 3. stupně
- AV blok 3. stupně vyvolaný pauzou nonFB
- AV blok 3. stupně a junkční únikový rytmus, dlouhý rhythm strip
- AV blok 3. stupně + blok pravého Tawarova raménka (RBBB)
- SA blok 2. stupně
- SA blok 3. stupně nonFB
- Vagotonní AV blok (Vagotonic AV block) nonFB
- AV blok 2:1, Wenckebach, high grade VIDEO
Brugadův syndrom
- BS 1.typ
- BS 2.typ
- Brugadův Sy nonFB VIDEO
Elektrolytové změny
- Hyperkalémie č.1
- Hyperkalémie č.2
- Hyperkalémie č.3
- Hyperkalémie č.4
- Hyperkalémie č.5 nonFB
- Hypokalémie
- Hypokalémie (lehká - 3 mmol/l)
- Hypokalcémie
Extrasystoly
- Aberantní síňové extrasystoly (tvar RBBB)
- Síňová bigemínie
- Síňová bigemínie č.2 nonFB
- Síňová bigemínie č.3
- Síňová extrasystola
- Síňová extrasystola č.2
- Extrasystoly maskující se jako fibrilace síní nonFB
- Nepřevedené síňové extrasystoly
- Nepřevedená síňová extrasystola
- Supraventrikulární extrasystoly + hypertrofie levé komory
- Supraventrikulární a komorové extrasystoly
- Junkční extrasystoly
- Dlouhý QT interval + fenomén R na T
- Komorové extrasystoly, triplet
- Komorové extrasystoly
- Komorová bigemínie se STEMI spodní a zadní stěny nonFB
- Interpolovaná komorová extrasystola
- Splynulé stahy + blok levého raménka Tawarova
- Splynulý stah (fusion beat)
Hypotermie
- Hypotermie č.1
Intoxikace
- Digoxin č.1 ("člunkovité" ST deprese)
Junkční rytmus
- Junkční rytmus č.1 (vs síňový rytmus)
- Junkční únikový rytmus
Kardiomyopatie
- Arytmogenní kardiomyopatie pravé komory (ARVC)
- Arytmogenní kardiomyopatie pravé komory (ARVC) č.2
- Hypertrofická kardiomyopatie (HOCM)
- Takotsubo kardiomyopatie
Komorové tachykardie
- Komorový flutter nonFB
- Komorová tachykardie č.1
- Komorová tachykardie č.2
- Komorová tachykardie č.3
- Komorová tachykardie č.4
- Komorová tachykardie č.5
- Komorová tachykardie č.6 nonFB
- Komorová tachykardie č.7
- Běh nesetrvalé komorové tachykardie
- Komorová tachykardie + komorová bigemínie
- Komorová tachykardie ukončená ICD (overdrive pacing)
- Fascikulární komorová tachykardie
- Torsades de Pointes
- Dlouhý QT interval, těsně před Torsades de Pointes
- Komorová tachykardie + Flutter komor + Fibrilace komor nonFB
- Komorová tachykardie z výtokového traktu levé komory
- Komorová tachykardie s antitachykardickým pacingem (ATP) nonFB
"Normální" nálezy
- Sinusová arytmie
- Sinusová bradykardie
- Benigní časná repolarizace
- Benigní časná repolarizace č.2
- Benigní časná repolarizace č.2 nonFB VIDEO
- Vlna U
- Dextrokardie č.1
- Dextrokardie č.2
- Dextrokardie č.3
- Dextrokardie č.4
Pacemakery
- DDD ve VAT módu
- Pacemaker + STEMI
- Pacemaker + STEMI č.2
- Pacemakerový syndrom nonFB
- Pacemakerová tachykardie nonFB
- Failure to capture
- Farfield oversensing QRS komplexů v AAIR módu nonFB
- Síňová stimulace + AV blok 1.stupně
- Síňová stimulace (AAI) nonFB VIDEO
- Síňová stimulace č.2 (AAI)
- T wave memory po VVI stimulaci nonFB
Perikarditida
- Příklad č.1
- Příklad č.2
- Příklad č.3
- Příklad č.4 (nejobsáhlejší) nonFB
- Příklad č.5
- Spodickovo znamení
Plicní embolie
- Plicní embolie nonFB VIDEO
- PE č.1
- PE č.2
- PE č.3
- PE č.4 nonFB
Preexcitace
- WPW syndrom typ A
- WPW syndrom nonFB
- Známky preexcitace (asymptomatický pacient)
- FBI tachykardie (WPW syndrom + Fibrilace síní)
- FBI tachykardie č.2
- FBI tachykardie č.3
Raménkové bloky a hemibloky
- Levý přední hemiblok č.1 (LAHB)
- Blok levého raménka Tawarova, frekvenčně závislý (RLLBBB) nonFB
- Blok levého raménka Tawarova (LBBB) nonFB VIDEO
- Blok levého raménka Tawarova + STEMI nonFB VIDEO
- Blok levého raménka Tawarova č.1 (LBBB)
- Blok levého raménka Tawarova + P mitrale
- Blok levého raménka Tawarova + STEMI spodní stěny
- Blok pravého raménka Tawarova (RBBB)
- Bifascikulární blok nonFB VIDEO
- Bifascikulární blok + anterolaterální STEMI
- Bifascikulární blok + patologické Q vlny
- Inkompletní Trifascikulární blok
- Inkompletní Trifascikulární blok + STEMI přední stěny
STEMI a STEMI-ekvivalenty
- De Winterovy T vlny non FB VIDEO
- Blok levého raménka Tawarova + STEMI spodní stěny
- Stenóza kmene levé věnčité tepny
- STEMI spodní stěny č.1
- STEMI spodní stěny č.2
- STEMI spodní stěny č.3
- STEMI spodní stěny - VÝVOJ nonFB
- STEMI spodní, boční a zadní stěny
- STEMI spodní, boční a zadní stěny č.2
- STEMI spodní, boční a zadní stěny č.3
- STEMI spodní, boční a zadní stěny č.4
- STEMI spodní, boční a zadní stěny č.5
- STEMI spodní, boční a zadní stěny č.6
- STEMI spodní a zadní stěny
- STEMI spodní a zadní stěny s komorovou bigemínií (fenomén R na T) nonFB
- STEMI zadní a boční stěny
- STEMI přední stěny č.1
- STEMI přední stěny č.2
- STEMI přední stěny + hypertrofie levé komory (LVH)
- STEMI přední stěny + významná sinusová arytmie
- Stav po STEMI přední stěny
- Anterolaterální STEMI č.1
- Anterolaterální STEMI č.2
- Bifascikulární blok + anterolaterální STEMI
- Fibrilace síní + anterolaterální STEMI
- Wellensův syndrom II.typu
- Wellensův syndrom + rate dependent LBBB (blok levého Tawarova raménka)
- Wellensův syndrom nonFB VIDEO
- Pacemaker + STEMI
Supraventrikulární tachykardie
- Akcelerovaný junkční rytmus (junkční tachykardie)
- Flutter versus Fibrilace síní nonFB VIDEO
- Fibrilace síní + anterolaterální STEMI
- Fibrilace síní + blok pravého Tawarova raménka + supernormal conduction
- Fibrilace síní, hrubovlnná
- Fibrilace síní, hrubovlnná č.2
- Fibrilace síní, hrubovlnná + Blok pravého raménka Tawarova
- Fibrilace síní s rychlou komorovou odpovědí
- Fibrilace síní, Blok pravého raménka Tawarova, STEMI spodní stěny a boční stěny
- Fibrilace síní s rychlou odpovědí komor + blok levého raménka Tawarova
- Fibrilace síní s rychlou odpovědí komor + blok levého raménka Tawarova č.2
- Flutter síní 4:1 a četné komorové extrasystoly
- Flutter síní 2:1 s velmi výraznými flutterovými vlnami /zuby pily/
- Flutter síní 2:1
- Flutter síní 2:1
- Flutter síní 2:1
- Flutter síní 2:1
- Flutter síní 2:1 nonFB
- Flutter síní 2:1 nonFB
- Flutter síní 1:1
- Flutter síní s nepravidelným převodem na komory
- Flutter síní s nepravidelným převodem na komory č.2
- Multifokální síňová tachykardie č.1 (MAT)
- Multifokální síňová tachykardie č.2 (MAT)
- AVNRT x AVRT č.1
- AVNRT x AVRT č.2
- AVNRT x AVRT č.3
- AVRT s blokem levého raménka (rate-related) nonFB
- AVRT ukončená podáním adenosinu nonFB
- SVT s blokem levého Tawarova raménka
- SVT s blokem levého Tawarova raménka č.2
- SVT + QRS alternans a alternans T vlny
- Sinusová tachykardie nonFB
- Síňová tachykardie s AV blokem 2. stupně, typ Wenckebach 6:5
- Síňová tachykardie 2:1 s alternujícím QRS komplexem a T vlnou nonFB
- Síňová tachykardie 2:1, Lewisův svod
- Síňová tachykardie, fokální incesantní
- Síňová tachykardie s Wenckebachovými periodami
- Síňová tachykardie s aberantním vedením (RBBB) nonFB
- Síňová tachykardie
Tamponáda / Perikardiální výpotek
- Sinusová tachykardie + nízká voltáž + elektrický alternans
- Sinusová tachykardie + nízká voltáž + elektrický alternans č.2
Většina kazuistik jde otevřít jen pokud máte účet na www.facebook.com. Ty, které jdou otevřít bez něj, označím nonFB.
Velmi pokročilé EKG
- Síňové echo nonFB
- Síňové echo č.2 nonFB
- Síňové echo + Wenckebach + re-entry rytmus nonFB
- Fibrilace síní + blok pravého Tawarova raménka + supernormal conduction
- Flutter síní s dvouúrovňovým AV blokem nonFB
- Několika slovy nepopsatelné
- "Himalájské" P vlny
- Ektopický síňový rytmus se zablokováním každého 4. vzruchu
- Wenckebachovy periody v levém Tawarově raménku
- Alternans -> inkompletní LBBB / kompletní LBBB nonFB
- Katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie (CPVT)
- Bidirekční komorová tachykardie č.1
- Bidirekční komorová tachykardie č.2
- Bidirekční komorová tachykardie č.3 + článek nonFB
- Biventrikulární hypertrofie (hypertrofie levé i pravé komory)
- Biventrikulární stimulace + Kardiomyoplastika nonFB
- STEMI spodní stěny při nízké voltáži nonFB
Artefakty
- Prohozené elektrody (levá HK <-> pravá HK)
- Prohozené elektrody (levá HK <-> pravá HK) č.2
- Prohozené elektrody (V2 za V3)
- Prohozené hrudní i končetinové elektrody
- Artefakt simulující komorovou tachykardii
- Artefakt simulující komorovou tachykardii č.2
- Parkinsonův syndrom simulující flutter síní (třes) nonFB
- Parkinsonův syndrom simulující flutter síní č.2
- Fibrilace komor + artefakt z nepřímé srdeční masáže
AV, SA a další převodní bloky
- AV blok 1. stupně
- AV blok 2. stupně 2:1
- AV blok 2. stupně 2:1 + blok pravého raménka Tawarova (RBBB)
- AV blok 2. typu, Mobitz I (Wenckebach) 14:13
- AV blok 2. stupně, typ Wenckebach (Mobitz I)
- AV blok 2. stupně, typ Wenckebach (Mobitz I) 3:2 nonFB
- AV blok 2. stupně, typ Wenckebach (Mobitz I) s dlouhým PR intervalem
- AV blok 2. stupně, typ Wenckebach (Mobitz I) nonFB
- AV block 2. stupně, typ Wenckebach (Mobitz I) s pravidelnou akcí komor nonFB
- AV blok 2. stupně 3:1 (high grade)
- AV blok 2. stupně (high grade) nonFB
- AV blok 3. stupně nonFB
- AV blok 3. stupně
- AV blok 3. stupně
- AV blok 3. stupně
- AV blok 3. stupně
- AV blok 3. stupně vyvolaný pauzou nonFB
- AV blok 3. stupně a junkční únikový rytmus, dlouhý rhythm strip
- AV blok 3. stupně + blok pravého Tawarova raménka (RBBB)
- SA blok 2. stupně
- SA blok 3. stupně nonFB
- Vagotonní AV blok (Vagotonic AV block) nonFB
- AV blok 2:1, Wenckebach, high grade VIDEO
Brugadův syndrom
- BS 1.typ
- BS 2.typ
- Brugadův Sy nonFB VIDEO
Elektrolytové změny
- Hyperkalémie č.1
- Hyperkalémie č.2
- Hyperkalémie č.3
- Hyperkalémie č.4
- Hyperkalémie č.5 nonFB
- Hypokalémie
- Hypokalémie (lehká - 3 mmol/l)
- Hypokalcémie
Extrasystoly
- Aberantní síňové extrasystoly (tvar RBBB)
- Síňová bigemínie
- Síňová bigemínie č.2 nonFB
- Síňová bigemínie č.3
- Síňová extrasystola
- Síňová extrasystola č.2
- Extrasystoly maskující se jako fibrilace síní nonFB
- Nepřevedené síňové extrasystoly
- Nepřevedená síňová extrasystola
- Supraventrikulární extrasystoly + hypertrofie levé komory
- Supraventrikulární a komorové extrasystoly
- Junkční extrasystoly
- Dlouhý QT interval + fenomén R na T
- Komorové extrasystoly, triplet
- Komorové extrasystoly
- Komorová bigemínie se STEMI spodní a zadní stěny nonFB
- Interpolovaná komorová extrasystola
- Splynulé stahy + blok levého raménka Tawarova
- Splynulý stah (fusion beat)
Hypotermie
- Hypotermie č.1
Intoxikace
- Digoxin č.1 ("člunkovité" ST deprese)
Junkční rytmus
- Junkční rytmus č.1 (vs síňový rytmus)
- Junkční únikový rytmus
Kardiomyopatie
- Arytmogenní kardiomyopatie pravé komory (ARVC)
- Arytmogenní kardiomyopatie pravé komory (ARVC) č.2
- Hypertrofická kardiomyopatie (HOCM)
- Takotsubo kardiomyopatie
Komorové tachykardie
- Komorový flutter nonFB
- Komorová tachykardie č.1
- Komorová tachykardie č.2
- Komorová tachykardie č.3
- Komorová tachykardie č.4
- Komorová tachykardie č.5
- Komorová tachykardie č.6 nonFB
- Komorová tachykardie č.7
- Běh nesetrvalé komorové tachykardie
- Komorová tachykardie + komorová bigemínie
- Komorová tachykardie ukončená ICD (overdrive pacing)
- Fascikulární komorová tachykardie
- Torsades de Pointes
- Dlouhý QT interval, těsně před Torsades de Pointes
- Komorová tachykardie + Flutter komor + Fibrilace komor nonFB
- Komorová tachykardie z výtokového traktu levé komory
- Komorová tachykardie s antitachykardickým pacingem (ATP) nonFB
"Normální" nálezy
- Sinusová arytmie
- Sinusová bradykardie
- Benigní časná repolarizace
- Benigní časná repolarizace č.2
- Benigní časná repolarizace č.2 nonFB VIDEO
- Vlna U
- Dextrokardie č.1
- Dextrokardie č.2
- Dextrokardie č.3
- Dextrokardie č.4
Pacemakery
- DDD ve VAT módu
- Pacemaker + STEMI
- Pacemaker + STEMI č.2
- Pacemakerový syndrom nonFB
- Pacemakerová tachykardie nonFB
- Failure to capture
- Farfield oversensing QRS komplexů v AAIR módu nonFB
- Síňová stimulace + AV blok 1.stupně
- Síňová stimulace (AAI) nonFB VIDEO
- Síňová stimulace č.2 (AAI)
- T wave memory po VVI stimulaci nonFB
Perikarditida
- Příklad č.1
- Příklad č.2
- Příklad č.3
- Příklad č.4 (nejobsáhlejší) nonFB
- Příklad č.5
- Spodickovo znamení
Plicní embolie
- Plicní embolie nonFB VIDEO
- PE č.1
- PE č.2
- PE č.3
- PE č.4 nonFB
Preexcitace
- WPW syndrom typ A
- WPW syndrom nonFB
- Známky preexcitace (asymptomatický pacient)
- FBI tachykardie (WPW syndrom + Fibrilace síní)
- FBI tachykardie č.2
- FBI tachykardie č.3
Raménkové bloky a hemibloky
- Levý přední hemiblok č.1 (LAHB)
- Blok levého raménka Tawarova, frekvenčně závislý (RLLBBB) nonFB
- Blok levého raménka Tawarova (LBBB) nonFB VIDEO
- Blok levého raménka Tawarova + STEMI nonFB VIDEO
- Blok levého raménka Tawarova č.1 (LBBB)
- Blok levého raménka Tawarova + P mitrale
- Blok levého raménka Tawarova + STEMI spodní stěny
- Blok pravého raménka Tawarova (RBBB)
- Bifascikulární blok nonFB VIDEO
- Bifascikulární blok + anterolaterální STEMI
- Bifascikulární blok + patologické Q vlny
- Inkompletní Trifascikulární blok
- Inkompletní Trifascikulární blok + STEMI přední stěny
STEMI a STEMI-ekvivalenty
- De Winterovy T vlny non FB VIDEO
- Blok levého raménka Tawarova + STEMI spodní stěny
- Stenóza kmene levé věnčité tepny
- STEMI spodní stěny č.1
- STEMI spodní stěny č.2
- STEMI spodní stěny č.3
- STEMI spodní stěny - VÝVOJ nonFB
- STEMI spodní, boční a zadní stěny
- STEMI spodní, boční a zadní stěny č.2
- STEMI spodní, boční a zadní stěny č.3
- STEMI spodní, boční a zadní stěny č.4
- STEMI spodní, boční a zadní stěny č.5
- STEMI spodní, boční a zadní stěny č.6
- STEMI spodní a zadní stěny
- STEMI spodní a zadní stěny s komorovou bigemínií (fenomén R na T) nonFB
- STEMI zadní a boční stěny
- STEMI přední stěny č.1
- STEMI přední stěny č.2
- STEMI přední stěny + hypertrofie levé komory (LVH)
- STEMI přední stěny + významná sinusová arytmie
- Stav po STEMI přední stěny
- Anterolaterální STEMI č.1
- Anterolaterální STEMI č.2
- Bifascikulární blok + anterolaterální STEMI
- Fibrilace síní + anterolaterální STEMI
- Wellensův syndrom II.typu
- Wellensův syndrom + rate dependent LBBB (blok levého Tawarova raménka)
- Wellensův syndrom nonFB VIDEO
- Pacemaker + STEMI
Supraventrikulární tachykardie
- Akcelerovaný junkční rytmus (junkční tachykardie)
- Flutter versus Fibrilace síní nonFB VIDEO
- Fibrilace síní + anterolaterální STEMI
- Fibrilace síní + blok pravého Tawarova raménka + supernormal conduction
- Fibrilace síní, hrubovlnná
- Fibrilace síní, hrubovlnná č.2
- Fibrilace síní, hrubovlnná + Blok pravého raménka Tawarova
- Fibrilace síní s rychlou komorovou odpovědí
- Fibrilace síní, Blok pravého raménka Tawarova, STEMI spodní stěny a boční stěny
- Fibrilace síní s rychlou odpovědí komor + blok levého raménka Tawarova
- Fibrilace síní s rychlou odpovědí komor + blok levého raménka Tawarova č.2
- Flutter síní 4:1 a četné komorové extrasystoly
- Flutter síní 2:1 s velmi výraznými flutterovými vlnami /zuby pily/
- Flutter síní 2:1
- Flutter síní 2:1
- Flutter síní 2:1
- Flutter síní 2:1
- Flutter síní 2:1 nonFB
- Flutter síní 2:1 nonFB
- Flutter síní 1:1
- Flutter síní s nepravidelným převodem na komory
- Flutter síní s nepravidelným převodem na komory č.2
- Multifokální síňová tachykardie č.1 (MAT)
- Multifokální síňová tachykardie č.2 (MAT)
- AVNRT x AVRT č.1
- AVNRT x AVRT č.2
- AVNRT x AVRT č.3
- AVRT s blokem levého raménka (rate-related) nonFB
- AVRT ukončená podáním adenosinu nonFB
- SVT s blokem levého Tawarova raménka
- SVT s blokem levého Tawarova raménka č.2
- SVT + QRS alternans a alternans T vlny
- Sinusová tachykardie nonFB
- Síňová tachykardie s AV blokem 2. stupně, typ Wenckebach 6:5
- Síňová tachykardie 2:1 s alternujícím QRS komplexem a T vlnou nonFB
- Síňová tachykardie 2:1, Lewisův svod
- Síňová tachykardie, fokální incesantní
- Síňová tachykardie s Wenckebachovými periodami
- Síňová tachykardie s aberantním vedením (RBBB) nonFB
- Síňová tachykardie
Tamponáda / Perikardiální výpotek
- Sinusová tachykardie + nízká voltáž + elektrický alternans
- Sinusová tachykardie + nízká voltáž + elektrický alternans č.2
neděle 12. května 2013
(POKROČILÍ) Wenckebachův fenomén
Asi jste si všimli, že
EKG je můj koníček. Tento článek jsem napsal spíš pro
zajímavost a rozhodně to není něco, co byste měli umět a znát. Varuji, že je to opravdu jen pro nadšence. Pro pochopení je dobré rozumět alespoň bazálně laddergramům. Krátký návod najdete ZDE.
V roce 1899 popsal Karel
Frederik Wenckebach (holanďan) arytmii, která po něm později byla
pojmenována - a to bez použití EKG! Vše popsal pomocí měření
pulsu v a. radialis.
Wenckebachovy periody se
mohou objevit na mnoha místech v srdci. Wenckebachův fenomén je
forma porušeného vedení, při které postupně dochází ke
zpomalování vedení vzruchů určitou oblastí (např. AV uzlem) až
se nakonec jeden vzruch nepřevede.
To umožní aby si
„zablokovaná“ tkáň odpočinula a další vzruch se pak převede
rychleji - a cyklus začíná znovu.
Wenckebachův fenomén (= Wenckebachovy periody) se
může objevit v těchto oblastech:
1. SA uzel (oblast
mezi SA uzlem a okolní svalovinou síní)
- vzniká SA blok 2.
stupně, typ Wenckebach
- místo zkracování PR
intervalů se zkracují P-P intervaly až vypadne jedna P vlna
Zdroj:
http://classconnection.s3.amazonaws.com/
|
Laddergram SA bloku 2.stupně Wenckebachova typu. Vidíme, že převod přes síně, AV uzel a komory je pořád stejný. Co se mění je převod z SA uzlu na síně - prodlužuje se, až nakonec vypadne!
2. AV uzel
- vzniká AV blok 2.
stupně, Mobitz I (Wenckebach)
- ze všech typů
zdaleka nejčastější
- příklad bude v další
části článku
- je benigní
- je důležité ho rozlišit od AV bloku 2.stupně, typ Mobitz II. Ten je mnohem závažnější, vzniká totiž až POD AV uzlem. Pokud by vznikl AV blok 3. stupně, mohlo by se stát, že by se neobjevil náhradní junkční nebo idioventrikulární únikový rytmus.
3. Tawarovo raménko
- v cyklech se tvoří
blok daného raménka (levého, pravého, ale i jednotlivých hemifasciklů)
Zdroj: David Richley |
Krásný příklad
Wenckebachova fenoménu v levém Tawarově raménku.
Vidíme trojice QRS
komplexů. První QRS je normální štíhlý, druhý má
morfologii inkompletního bloku levého Tawarova raménka a
třetí má morfologii kompletního bloku levého Tawarova
raménka. (Nejlépe je to vidět ve svodu V1)
Vedení v levém rámenku se postupně prodlužuje až vypadne úplně (LBBB). To dá levému raménku čas na "odpočinek" a další vzruch se převede normálně - cyklus začíná znovu.
Vedení v levém rámenku se postupně prodlužuje až vypadne úplně (LBBB). To dá levému raménku čas na "odpočinek" a další vzruch se převede normálně - cyklus začíná znovu.
Další vzácné příklady
Wenckebachova fenoménu:
4. Ektopické ložisko v
síni (např. u síňové tachykardie)
5. Ektopické ložisko v
komoře
6. V přídatných
spojkách mezi síněmi a komorami (např. v Kentově svazku při
WPW syndromu)
Základní mechanismy jsou
ve všech místech stejné. Jako příklad použijeme nejčastější
lokalizaci a to AV uzel.
AV blok 2. stupně,
typ Wenckebach (Mobitz I)
Abychom mohli AV blok 2.
stupně Wenckebachova typu diagnostikovat, musí být splněno:
- progresivní prodlužování PR
intervalu s vynechaným QRS komplexem na konci cyklu
- PR interval je nejdelší na
konci cyklu (periody)
- PR interval je nejkratší před
prvním QRS komplexem cyklu
Dálší časté nálezy na EKG (nemusí
být vždy):
- P-P interval by měl být
konstantní (samozřejmě lehká variace je možná, např. u sinus.
arytmie)
- PR interval se typicky nejvíce
prodlužuje mezi prvním a druhým QRS komplexem cyklu
- R-R interval se během
cyklu progresivně zkracuje
- nejčastější typy cyklů jsou
3:2, 4:3 a 5:4
- pauza při
vypadnutém QRS komplexu je dlouhá jako dvojnásobek P-P intervalu +
(nejdelší PR
interval
- nejkratší PR interval)
Patofyziologie
Postupné
prodlužování PR intervalů u tohoto typu bloků pro Vás určitě
není novinkou. Jak ale vznikají tyto periody? Proč se PR intervaly
postupně prodlužují?
Nejlépe si to
můžeme představit pomocí laddergramu.
- Absolutní
refrakterní perioda (fáze) je období, během kterého se AV uzel
„vzpamatovává“ a vzruch nemůže převést.
- Relativní
refrakterní perioda je období následující, během kterého se
vzruch převést může, ale trvá mu to déle (AV uzel není ještě
úplně vzpamatovaný).
První vzruch
dorazil do AV uzlu, když byl úplně repolarizovaný, proto se
převedl s krátkým PR intervalem.
Další tři
vzruchy už do AV uzlu přišly v relativní refrakterní fázi a
proto se převedly s prodlouženým PR intervalem. Každý další
vzruch dorazil v dřívější části relativní refrakterní fáze
a proto se PR interval postupně prodlužuje (= Čím dřív v relativní refrakterní fázi - tím pomaleji AV uzel vede).
Pátý vzruch už přišel do AV uzlu v absolutní refrakterní fázi a proto se nepřevedl (červená šipka).
Pátý vzruch už přišel do AV uzlu v absolutní refrakterní fázi a proto se nepřevedl (červená šipka).
AV uzel tak dostal čas na to, aby se
vzpamatoval a cyklus může začít znovu.
Co si odnést?
- Wenckebachovy periody nevznikají jen v AV uzlu a SA uzlu!
- Mobitz II je horší než Mobitz I (Wenckebach)
Co si odnést?
- Wenckebachovy periody nevznikají jen v AV uzlu a SA uzlu!
- Mobitz II je horší než Mobitz I (Wenckebach)
Znovu opakuji, že tyto informace jsou spíš pro zajímavost. Ale kdo ví, kdy se budou hodit. Jako například při interpretaci EKG kazuistik z Kardioblogu.
Reference:
- www.lifeinthefastlane.com
- Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.
- THE THEORY AND MECHANISM OF THE WENCKEBACH PHENOMENON*
L. SCHAMROTH, M.D. (RAND), F.R.C.P. (EDIN.), M.R.C.P. (GLASG.), From the Baragwanath Hospital and University of the Witwatersrand, Johannesburg
- THE MECHANISM OF THE WENCKEBACH TYPE OF A-V BLOCK BY GEORGE M. DECHERD AND ARTHUR RUSKIN
From the Department of Medicine, University of Texas School of Medicine, and the Heart Station, John Sealy Hospital, Galveston, Texas, U.S.A.
sobota 11. května 2013
(ZAČÁTEČNÍCI) Pravidelná tachykardie se širokým QRS komplexem - 3 zásady a 3 kroky
Tento článek si můžete také stáhnout ve formátu PDF.
Vidíme pravidelnou tachykardii se širokým QRS komplexem.
Jak ale poznáme, jestli je to komorová tachykardie (KT) NEBO supraventrikulární tachykardie s aberací (SVT)?
Pokusil jsem se toto téma co nejvíce zjednodušit. Přečetl jsem o něm už relativně dost učebnic a nejvíc se mi líbil jednoduchý tříkrokový postup z této učebnice.
Jako každé takové zjednodušení neplatí vždy, ale pomůže Vám v naprosté většině případů. Tento článek nemá být vyčerpávající, naopak by měl být co nejjednodušší a zapamatovatelný.
3 zásady dif. dg. KT a SVT s aberací:
Zásada #1: Tuto rozvahu provádíme JEN pokud je pacient hemodynamicky stabilní.
Pokud není - musíme okamžitě použít synchronizovanou kardioverzi nebo defibrilovat.
Co znamená "hemodynamicky nestabilní"?
Arytmie je hemodynamicky závažná, pokud způsobuje závažné subjektivní a/nebo objektivní příznaky. Například hypotenzi, šok, plicní edém, bolest na hrudníku, dušnost nebo ztrátu vědomí.
Zásada #2: Čím víc svodů, tím víc adidas.
Pokud je pacient hemodynamicky stabilní, máte chvíli čas. Udělejte 12svodové EKG, KT vs SVT nemůžeme vždy z jednoho svodu správně hodnotit.
Zásada #3: Čím starší pacient a čím nemocnější má srdce, tím spíš bude rytmus KT.
Statistika nám může být velmi užitečná.
- Až 80% všech tachykardií se širokým QRS komplexem jsou komorové tachykardie.
- Je pacient starší než 50-60 let? Na 90% je to komorová tachykardie.
- Má pacient v anamnéze komorovou tachykardii? Má na předchozích EKG komorové extrasystoly?
Opět ukazuje na komorovou tachykardii.
- ALE: Pacient je mladý, tachykardii spustil stres nebo fyzická zátěž a nemá srdeční onemocnění? To
ukazuje spíš na SVT a nebo na zvláštní formu komorové tachykardie, která je dobře tolerovaná
a reaguje na podání adenosinu.
Jak je rozlišíme na EKG? 3 jednoduché kroky.
Krok #1: Extrémní osa? ANO? -> KT NE? -> krok #2
Je QRS komplex celý negativní v I nebo v aVF?
Podívejte se na svody I a aVF, pokud je v nich QRS komplex celý negativní, je to komorová tachykardie. QRS komplex musí být negativní celý, lehké deviace osy nám nepomohou. Nesmí vůbec mít R kmit. (Q infarkt může někdy mít celý negativní QRS, ale takový pacient stejně >90% bude mít komorovou tachykardii)
Zopakujte si: - Jak určit osu?
- Jak poznat, zda je QRS komplex pozitivní nebo negativní?
Krok #2: Je ve svodu V6 QRS komplex výrazně negativní? ANO? -> KT NE? -> krok #3
Pokud je QRS komplex ve svodu V6 celý negativní, nebo alespoň výrazně negativní, je rytmus komorová tachykardie.
Krok #3: Je QRS komplex "ošklivý"? ANO -> KT NE? -> nejspíš SVT s aberací
QRS komplex je "ošklivý" = NEpřipomíná žádnou raménkovou blokádu.
= čím šiřší QRS, tím ošklivější, tím spíš komorová tachykardie. (nad 160ms)
Ještě jednou zdůrazňuji, že jsme se bavili o diagnostice pravidelných tachykardií se širokým QRS komplexem. Pokud pacient kdykoliv během vyšetřování přestane být hemodynamicky stabilní, musíme použít synchronizovanou kardioverzi nebo defibrilaci.
Existuje mnoho dalších kritérií pro diagnostiku komorové tachykardie, které jsou velmi specifické, ale málo senzitivní. Například konkordance QRS komplexů v hrudních svodech, nebo příznaky A-V disociace (disociované P vlny, capture beats, fusion complexes, etc.), celý pozitivní QRS komplex v aVR, atd. Můžeme je probrat v dalším článku, pokud bude zájem.
Příklad #1:
Krok #1: Extrémní osa? Je QRS celý negativní v I nebo aVF? - NE
Krok #2: Je QRS celý nebo skoro celý negativní ve V6? - NE
Krok #3: Jsou QRS komplexy "ošklivé"? Ano, extrémně široké QRS komplexy. Je to KT.
Příklad #2:
Krok #1: Extrémní osa? Je QRS komplex celý negativní v I, aVF? ANO, v aVF - je to KT.
Příklad #3:
Krok #1: Extrémní osa? Je QRS celý negativní v I nebo aVF? - ANO v aVF. Je to KT.
Krok #2: Je QRS celý nebo skoro celý negativní ve V6? - ANO. Je to KT.
Příklad #4:
Krok #1: Extrémní osa? Je QRS celý negativní v I nebo aVF? - NE
Krok #2: Je QRS celý nebo skoro celý negativní ve V6? - NE
Krok #3: Jsou QRS komplexy "ošklivé"? NE, mají tvar bloku pravého raménka Tawarova.
Toto je s velkou pravděpodobností SVT s blokem pravého raménka.
Opakování na závěr:
3 zásady:
- 1. Tuto rozvahu provádíme JEN pokud je pacient hemodynamicky stabilní.
- 2. Čím víc svodů, tím víc adidas.
- 3. Čím starší pacient a čím nemocnější má srdce, tím spíš bude rytmus KT.
3 kroky:
- 1. Extrémní osa? Negativní QRS v I nebo aVF?
- 2. Negativní QRS ve V6?
- 3. "Ošklivé QRS"? = Nemají tvar raménkového bloku? Jsou extrémně široké? (nad 160 ms)
Pokud je odpověď na některou z těchto otázek ANO - je to nejspíš komorová tachykardie.
Reference:
- ACLS-2013-PB book, Dr. Ken Grauer
- www.lifeinthefastlane.com
- The ECG in Practice, John R. Hampton
Vidíme pravidelnou tachykardii se širokým QRS komplexem.
Jak ale poznáme, jestli je to komorová tachykardie (KT) NEBO supraventrikulární tachykardie s aberací (SVT)?
Zdroj: http://gecommunity.gehealthcare.com |
Pokusil jsem se toto téma co nejvíce zjednodušit. Přečetl jsem o něm už relativně dost učebnic a nejvíc se mi líbil jednoduchý tříkrokový postup z této učebnice.
Jako každé takové zjednodušení neplatí vždy, ale pomůže Vám v naprosté většině případů. Tento článek nemá být vyčerpávající, naopak by měl být co nejjednodušší a zapamatovatelný.
3 zásady dif. dg. KT a SVT s aberací:
Zásada #1: Tuto rozvahu provádíme JEN pokud je pacient hemodynamicky stabilní.
Pokud není - musíme okamžitě použít synchronizovanou kardioverzi nebo defibrilovat.
Co znamená "hemodynamicky nestabilní"?
Arytmie je hemodynamicky závažná, pokud způsobuje závažné subjektivní a/nebo objektivní příznaky. Například hypotenzi, šok, plicní edém, bolest na hrudníku, dušnost nebo ztrátu vědomí.
Zásada #2: Čím víc svodů, tím víc adidas.
Pokud je pacient hemodynamicky stabilní, máte chvíli čas. Udělejte 12svodové EKG, KT vs SVT nemůžeme vždy z jednoho svodu správně hodnotit.
Zásada #3: Čím starší pacient a čím nemocnější má srdce, tím spíš bude rytmus KT.
Statistika nám může být velmi užitečná.
- Až 80% všech tachykardií se širokým QRS komplexem jsou komorové tachykardie.
- Je pacient starší než 50-60 let? Na 90% je to komorová tachykardie.
- Má pacient v anamnéze komorovou tachykardii? Má na předchozích EKG komorové extrasystoly?
Opět ukazuje na komorovou tachykardii.
- ALE: Pacient je mladý, tachykardii spustil stres nebo fyzická zátěž a nemá srdeční onemocnění? To
ukazuje spíš na SVT a nebo na zvláštní formu komorové tachykardie, která je dobře tolerovaná
a reaguje na podání adenosinu.
Jak je rozlišíme na EKG? 3 jednoduché kroky.
Krok #1: Extrémní osa? ANO? -> KT NE? -> krok #2
Je QRS komplex celý negativní v I nebo v aVF?
Podívejte se na svody I a aVF, pokud je v nich QRS komplex celý negativní, je to komorová tachykardie. QRS komplex musí být negativní celý, lehké deviace osy nám nepomohou. Nesmí vůbec mít R kmit. (Q infarkt může někdy mít celý negativní QRS, ale takový pacient stejně >90% bude mít komorovou tachykardii)
Zopakujte si: - Jak určit osu?
- Jak poznat, zda je QRS komplex pozitivní nebo negativní?
QRS je celý negativní v I.svodu - je to KT. Zdroj: www.emedu.org |
Krok #2: Je ve svodu V6 QRS komplex výrazně negativní? ANO? -> KT NE? -> krok #3
Pokud je QRS komplex ve svodu V6 celý negativní, nebo alespoň výrazně negativní, je rytmus komorová tachykardie.
QRS je celý, nebo téměř celý negativní ve V6, je to KT. Zdroj: www.emedu.org |
Krok #3: Je QRS komplex "ošklivý"? ANO -> KT NE? -> nejspíš SVT s aberací
QRS komplex je "ošklivý" = NEpřipomíná žádnou raménkovou blokádu.
= čím šiřší QRS, tím ošklivější, tím spíš komorová tachykardie. (nad 160ms)
QRS komplexy jsou ošklivé - jsou extrémně široké (někdy i nad 200ms). Toto je KT. P.S. Vidíme i celý negativní QRS komplex v aVF. Zdroj: www.lifeinthefastlane.com |
Ještě jednou zdůrazňuji, že jsme se bavili o diagnostice pravidelných tachykardií se širokým QRS komplexem. Pokud pacient kdykoliv během vyšetřování přestane být hemodynamicky stabilní, musíme použít synchronizovanou kardioverzi nebo defibrilaci.
Existuje mnoho dalších kritérií pro diagnostiku komorové tachykardie, které jsou velmi specifické, ale málo senzitivní. Například konkordance QRS komplexů v hrudních svodech, nebo příznaky A-V disociace (disociované P vlny, capture beats, fusion complexes, etc.), celý pozitivní QRS komplex v aVR, atd. Můžeme je probrat v dalším článku, pokud bude zájem.
Příklad #1:
Zdroj: www.emedu.org |
Krok #1: Extrémní osa? Je QRS celý negativní v I nebo aVF? - NE
Krok #2: Je QRS celý nebo skoro celý negativní ve V6? - NE
Krok #3: Jsou QRS komplexy "ošklivé"? Ano, extrémně široké QRS komplexy. Je to KT.
Příklad #2:
Zdroj: http://www.af-ablation.org |
Krok #1: Extrémní osa? Je QRS komplex celý negativní v I, aVF? ANO, v aVF - je to KT.
Příklad #3:
Zdroj: http://www.tveatch.org |
Krok #1: Extrémní osa? Je QRS celý negativní v I nebo aVF? - ANO v aVF. Je to KT.
Krok #2: Je QRS celý nebo skoro celý negativní ve V6? - ANO. Je to KT.
Příklad #4:
Zdroj: http://accessemergencymedicine.com |
Krok #1: Extrémní osa? Je QRS celý negativní v I nebo aVF? - NE
Krok #2: Je QRS celý nebo skoro celý negativní ve V6? - NE
Krok #3: Jsou QRS komplexy "ošklivé"? NE, mají tvar bloku pravého raménka Tawarova.
Toto je s velkou pravděpodobností SVT s blokem pravého raménka.
Opakování na závěr:
3 zásady:
- 1. Tuto rozvahu provádíme JEN pokud je pacient hemodynamicky stabilní.
- 2. Čím víc svodů, tím víc adidas.
- 3. Čím starší pacient a čím nemocnější má srdce, tím spíš bude rytmus KT.
3 kroky:
- 1. Extrémní osa? Negativní QRS v I nebo aVF?
- 2. Negativní QRS ve V6?
- 3. "Ošklivé QRS"? = Nemají tvar raménkového bloku? Jsou extrémně široké? (nad 160 ms)
Pokud je odpověď na některou z těchto otázek ANO - je to nejspíš komorová tachykardie.
Reference:
- ACLS-2013-PB book, Dr. Ken Grauer
- www.lifeinthefastlane.com
- The ECG in Practice, John R. Hampton
úterý 7. května 2013
(TIPY A TRIKY) Jak poznat, jestli je QRS komplex pozitivní nebo negativní?
Tento článek si můžete také stáhnout ve formátu PDF.
Snadné, že? Zdroj: http://ars.els-cdn.com |
Jenže zajímavější to začne být, když se snažíme zjistit polaritu QRS komplexu u tachykardie se širokým QRS komplexem. Na semináři Kardio 35 taková otázka padla, bylo ale málo času na pořádné vysvětlení.
Pozitivní nebo negativní QRS komplex? |
Ukážeme si postup na lehčím příkladu. Které QRS komplexy jsou převážně pozitivní a které jsou negativní?
V čem je podstata triku?
Abychom mohli zjistit polaritu QRS komplexu, musíme nejdřív QRS komplex najít. A to může být na takovém EKG oříšek. Kde začíná QRS komplex? A kde je ST úsek a T vlna?
1. Nejprve najdeme QRS komplexy, které jsou "jasné". Na tomto EKG je začátek QRS komplexu snad nejlépe vidět ve svodu V3.
2. Nyní uděláme v začátku QRS komplexu vertikální čáru (stačí si ji představit, ale kus papíru a tužka jsou lepší).
3. Už víme, kde je začátek QRS komplexu, teď už není těžké poznat jeho polaritu. V těchto svodech by to ani těžké nebylo. Jelikož jsme ale našli začátek QRS komplexu v "rhythm stripu" (V1 dole), můžeme teď najít začátky všech QRS komplexů podle něj.
4. Nyní už není problém zjistit polaritu QRS komplexu.
Červené šipky negativní QRS, modré pozitivní QRS. |
Samozřejmě se může stát, že ani za pomoci tohoto triku polaritu QRS komplexu nezjistíme. Nejčastěji to bude u flutteru komor nebo u Torsades de Pointes.
K čemu je to dobré?
Při rozhodování mezi komorovou tachykardií a supraventrikulární tachykardií s aberací je polarita QRS komplexu velmi důležitá. Např. pokud mají všechny QRS komplexy v hrudních svodech stejnou polaritu, na 99% je rytmus komorová tachykardie.
CAVE! Rozvahu, zda se jedná o KT nebo SVT s aberací, děláme jen u hemodynamicky stabilních pacientů. U hemodynamicky nestabilních je prvním krokem synchronizovaná kardioverze nebo defibrilace. Zda se jednalo o KT nebo o SVT s aberací pak můžeme řešit zpětně.
Děkuji paní doktorce Šindelářové za kontrolu.
Přihlásit se k odběru:
Příspěvky (Atom)